Durant ces dernières années, l’arthroplastie de hanche, comme pour d’autres arthroplasties articulaires, a bénéficié d’une nouvelle attention grâce aux techniques de  «mini invasive surgery»  (chirurgie mini invasive). Plus qu’une simple technique chirurgicale, il s’agit d’un concept dans lequel préserver au mieux les tissus dont les muscles péri-articulaires et le capital osseux était le leitmotiv. Cette préservation du capital osseux est actuellement la raison principale de la remise au jour des prothèses dites  de resurfaçage.

La hanche qui doit bénéficier d’une prothèse  va se voir amputer d’une partie de son capital osseux pour trois raisons.

Resurfaçage de hanche
  • La première découle de la mise en place de la prothèse totale de hanche (PTH) qui nécessite la résection du col du fémur et de la tête (voir photo) pour pouvoir implanter la tige fémorale surmontée par la nouvelle tête fémorale prothétique. La mise en place de l’implant cotyloïdien nécessite juste un recalibrage de la cavité cotyloïdienne correspondant à l’abrasion du cartilage restant pour réaliser une fixation osseuse et ce quelque soit le type de prothèse, classique ou de resurfaçage.

  • La deuxième survient plusieurs années après la mise en place de la prothèse et correspond à une ostéolyse (diminution de l’os) autour des implants, réactionnelle à l’usure de la prothèse.

  • La troisième raison qui explique la diminution osseuse est due à l’absence de la transmission complète de la charge sur la partie supérieure du fémur par la prothèse (stress shielding). La queue de la PTH classique prend une partie de ces forces et les redistribue que plus bas sur le fémur. Ainsi les zones osseuses non ou peu soumises aux contraintes se résorbent peu à peu.

La prothèse de resurfacage n’échappe pas  à cette règle d’usure et d’ostéolyse (ce qui justifie sa surveillance radiologique régulière) mais contrairement à la prothèse de hanche classique, elle n’entraine que peu de coupe osseuse au niveau du fémur lors de son implantation. En effet la prothèse de resurfacage laisse intact le col et une partie importante de la tête fémorale. De plus elle permet une transmission des contraintes au reste du fémur beaucoup plus homogène et diminue le «stress shielding».

Cette épargne osseuse donne l’avantage théorique lors d’un changement de prothèse après descellement (la prothèse ne tient plus dans l’os du fait de l’ostéolyse)  de retirer le col avec la prothèse de resurfacage sur la tête du fémur et d’implanter la prothèse fémorale classique. Il est  ainsi évité les difficultés liées à la fragilité osseuse  lors d’un changement de PTH classiques.

De plus, cette prothèse de resurfacage présente un avantage mécanique puisqu’elle reproduit presqu’à l’identique la forme et donc le fonctionnement de l’articulation originelle.  En effet comme son nom l’indique, il s’agit d’une prothèse qui resurface la tête fémorale et reproduit  le volume de la tête fémorale et donc l’anatomie de l’articulation. Sous cette conformation, l’articulation prothésée se comportera  presque comme  une hanche normale. Le fonctionnement des prothèses de resurfacage se rapprochant plus prés de la physiologie en préservant outre la stabilité et la mobilité,  explique  la bonne adaptation à la pratique d’activité physique.

Pourquoi devant des avantages certains, la prothèse de resurfacage n’est pas «le gold standard» en matière de PTH  ???

La première réponse se trouve dans le passé. L’histoire de resurfacage a débuté dans les années 70 . L’idée de ne pas sacrifier la tête du fémur pour faire simplement une couverture des surfaces articulaires abîmées était ingénieuse. A ce propos, cette idée est retrouvée dans la conceptualisation des prothèses du genou qui sont presque toutes des resurfaçages.

Les résultats n’ont pas été à la hauteur du fait de fractures des prothèses en plastique dans les cotyles trop fines pour résister aux contraintes ainsi que des ancrages insuffisants au niveau du fémur. Ce n’est que dans les années 90 qu’un chirurgiens anglais (Mc Minn) a réactualisé ces prothèses de resurfaçage en profitant des progrès fait dans les prothèses à frottement métallique. Les résultats ont été au rendez-vous et ont surpassé ceux des prothèses classiques pour les patients de moins de 50 ans pour lesquels la demande fonctionnelle  importante est un facteur d’usure prothétique majeur.

Une autre explication pour laquelle la prothèse de resurfaçage n’est pas devenu un idéal est la survenue de fracture du col fémoral sous la tête prothèsée. En effet la préservation du col fémoral chez des sujets à risque  de fracture  du col (ostéoporose, femme, obésité, corticothérapie, nécrose avasculaire, alcoolisme …) explique en partie cette complication. Un bilan complet sera donc nécessaire en cas de doute chez les patients à risque.

Resurfaçage de hanche
Cicatrice après resurfaçage

Par ailleurs une autre source de fracture du col fémoral repose sur l’adaptation des implants fémoraux qui doivent éviter toute effraction du col fémoral sous peine de le fragiliser. Cette complication doit être reconnue pendant l’intervention  et  traiter par la mise en place d’une prothèse classique après résection du col mais également avant l’intervention en recherchant des anomalies de l’orientation du col et de la tête fémorale (coxa vara, coxa retorsa, antécédents de chirurgie de la hanche) et en optimisant le positionnement de la prothèse par l’utilisation  d’un guidage informatique. Aussi, dans le cas ou l’os n’est pas de bonne qualité, le risque de fracture est qu’il survienne habituellement dans la première année qui suit l’implantation. C’est dans cette éventualité que le chirurgien pourra vous interdire la pratique du sport pendant cette période. Si d’aventure la fracture survenait, le traitement ne posera pas de problèmes techniques majeurs et comprendra la mise en place d’une prothèse classique.

Enfin, il faut savoir qu’une prothèse de resurfaçage du fait de sa composition métallique produit des «ions métalliques» qui se retrouvent dans le sang. Ce relargage se fait de manière significative les deux premières années  mais n’atteint jamais les taux retrouvés dans le sang des personnes travaillant dans la métallurgie. Ce phénomène ne  comporte aucun danger pour les personnes saines car le rein filtre le sang et évacue le fer en trop. Par contre en cas d’insuffisance rénale,  le risque de surcharge ferrique ne sera pas négligeable. Pour ces raisons, il est déconseillé aussi de proposer une telle prothèse à une femme qui veut encore procréer.

En résumé, la prothèse de resurfaçage est la prothèse de hanche du patient jeune actif voire sportif ou âgé de la soixantaine qui ne présente aucune contre indication pour ce type de prothèse.

Fiche infos

Dr Julien CAZAL

Chirurgien orthopédiste
hanche - genou - cheville - pied
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