L’arthroscopie de hanche

Il s’agit d’une technique chirurgicale mini-invasive permettant d’explorer la hanche avec une caméra, et de réaliser des gestes chirurgicaux mini invasifs avec des instruments introduits à travers la peau. En général nous réalisons 2 à 3 incisions de 5 à 15 mm. En fonction de la pathologie ou des pathologies à traiter, nous pouvons augmenter le nombre de voies d’abord (incisions), pour réaliser l’ensemble des gestes chirurgicaux dans le même temps opératoire.

Cette technique a été décrite en 1931 par Michael Burman, qui a décrit les voies d’abord de la hanche (incisions permettant l’accès à la hanche) par arthroscopie, et l’instrumentation spécifique à la réalisation.

En effet, la hanche est une articulation profonde qui nécessite des instruments plus longs que les autres articulations. A cette époque, seul le compartiment périphérique de la hanche est exploré, c’est-à-dire le col du fémur, une partie de la tête du fémur et une partie du labrum qui est une sorte de ménisque correspondant au « joint d’étanchéité » de la hanche.

L’autre compartiment, le compartiment central de la hanche, composé de la majeure partie de la tête fémorale, de l’acétabulum, de la portion du labrum en continuité avec le cartilage du cotyle et le ligament rond, est exploré avec l’utilisation de la traction du membre inférieur.

Il y a donc 2 temps arthroscopiques lors d’une intervention : le temps périphérique et le temps central nécessitant une traction du membre. Le temps de traction doit être limité pour éviter des complications neurologiques sensitives, le plus souvent transitoires.

Actuellement, nous ne réalisons plus d’arthroscopie de hanche à visée diagnostique. Il y a un temps d’exploration permettant de faire le bilan des lésions, suivi du traitement arthroscopique des différentes anomalies.

Les indications sont en augmentation grâce à une meilleure maîtrise de l’arthroscopie, et une meilleure connaissance des pathologies de la hanche permise par l’arthroscopie. Il y a actuellement environ 1500 arthroscopies de hanche par an en France.

L’évolution des techniques arthroscopiques nous permet d’être de plus en plus conservateur. Les lésions labrales initialement réséquées, sont maintenant, autant que possible, réparées voire reconstruites par des greffons tendineux.

La prise en charge des lésions cartilagineuses a également évolué, avec des gestes de résection limités, des repositionnements de capots cartilagineux, voire l’utilisation de matrices de collagène pour le comblement des défects cartilagineux.

L’arthroscopie est une technique dite de « chirurgie conservatrice », dont l’objectif est de retarder l’apparition de l’arthrose de la hanche qui nécessitera une prothèse de hanche.

Plusieurs anomalies morphologiques peuvent être responsable de l’évolution secondaire vers l’arthrose de la hanche.

Le conflit antérieur de hanche, est une pathologie dite du mouvement qui implique une déformation de la tête fémorale et/ou une couverture trop importante ou anormale de celle-ci par le cotyle osseux :

• Une tête fémorale déformée sera responsable d’un « effet came » provoquant des lésions labrales puis cartilagineuses du cotyle (Figures 1 et 2).
• Une couverture cotyloidienne anormale sera responsable d’un « effet pince », pourvoyeur de lésions labrales et de douleurs. Les 2 effets peuvent également coexister, c’est l’ « effet mixte » (came + pince). Ces conflits sont pourvoyeurs d’arthrose de hanche.

L’arthroscopie de hanche trouve également des indications dans les hanches dites dysplasiques, plutôt instables, par défauts de couverture osseuse. Cependant, lorsque les hanches sont « trop découvertes », l’arthroscopie a ses limites et cède sa place à des gestes d’ostéotomie fémorale et/ou acétabulaire. Ces ostéotomies sont des fractures dirigées par le chirurgien permettant la correction d’une déformation osseuse au fémur, et la ré-orientation de la cavité cotyloidienne pour améliorer la couverture osseuse de la hanche, et donc sa stabilité.

Figure 1. Vue arthroscopique du compartiment central de la hanche. La flèche indique une lésion cartilagineuse du cotyle.

Figure 2. Radiographie du bassin de face.
Conflit antérieur de hanche bilatéral par effet came chez un jeune homme de 24 ans. La flèche indique la came, c’est-à-dire la bosse supérieure et antérieure de la tête fémorale. L’anomalie est bilatérale.

L’exploration et le traitement de lésions péri articulaires de la hanche est également possible par arthroscopie. Dans ce cas, nous pourrons dire qu’il s’agit également d’une endoscopie.

La pathologie des tendons des muscles fessiers peut être traitée par endoscopie, elle est responsable de douleurs péri trochantériennes en rapport avec une bursite inflammatoire (Figure 3), engendrée par une lésion d’insertion du tendon du moyen fessier en général.

Une douleur persistante au pli de l’aine après une prothèse totale de hanche peut être en rapport avec un conflit du psoas. C’est une inflammation du tendon du psoas au contact d’une pièce prothétique. La section du ce tendon sous arthroscopie peut être réalisée (Figure 4).

Les interventions réalisées sous arthroscopie peuvent être réalisées par chirurgie conventionnelle c’est-à-dire par chirurgie dite à ciel ouvert. Alors pourquoi le faire par arthroscopie ?

L’arthroscopie limite la taille des incisions (Figure 5), respecte les muscles, réduit le risque de complications cicatricielles, et permet également d’obtenir un résultat cosmétique plus satisfaisant.

La dissection des tissus est limitée, réduisant ainsi les douleurs post opératoires et les complications infectieuses. Les suites opératoires sont donc en général plus simples.

Enfin, dans certains cas, grâce à une instrumentation spécifique et performante, l’arthroscopie permet une meilleure visibilité des lésions et donc un traitement optimal de celles-ci.

Figure 3. IRM des hanches montrant la bursite péri trochantérienne dans le cadre d’une lésion invalidante du tendon du moyen fessier droit. La flèche indique la bursite qui apparait en blanc au contact du trochanter.

Figure 4. Vue arthroscopique du tendon du psoas s’insérant sur le petit trochanter, avant section à la sonde de thermocoagulation.

Figure 5. Cicatrices 30 jours après arthroscopie de hanche pour conflit fémoro acétabulaire par effet came.