Le conflit fémoro-acétabulaire
Il s’agit d’un conflit situé plutôt en avant de l’articulation de la hanche, entre la jonction de la tête et du col fémoral avec le cotyle, c’est-à-dire un contact anormal dans cette zone. C’est un conflit osseux (Figure 1).
Ce conflit survient lorsqu’une une anomalie morphologique, fémorale et/ou cotyloïdienne, est associée à un mouvement répétitif, provoquant des lésions douloureuses du bourrelet (ou labrum, sorte de joint d’étanchéité de la hanche), et du cartilage cotyloïdien.
Chez les hommes on observe plus souvent un conflit par « effet came » (Figure 2), par déformation de la jonction tête-col du fémur, entrainant des lésions labrales et cartilagineuses.
Chez les femmes on observe plus souvent un conflit par « effet pince » (Figure 3), par augmentation de la couverture osseuse de la tête fémorale, entrainant des lésions labrales.
On peut également avoir des conflits mixtes par « effet came » et « effet pince ».
Cette pathologie reste encore peu connue en France, alors que les techniques chirurgicales et le démembrement des pathologies de la hanche évoluent très vite à l’étranger.
Cette mauvaise connaissance de la pathologie entraine un retard à la prise en charge des patients, voire une absence de diagnostic.
Il n’est pas rare de voir des patients souffrant de douleurs de hanche sur un conflit, avec des radiographies et des examens performants (arthro scanner et IRM) dont les comptes rendus ne mentionnent aucune anomalie. Pourtant les douleurs sont là, les anomalies morphologiques, les lésions labrales et les lésions cartilagineuses sont visibles sur ces examens.
Figure 1. Scanner avec reconstruction 3D de la hanche gauche de face. Le conflit osseux se trouve le plus souvent en antérieur voir en supérieur. L’étoile contient les zones de conflit antérieur.
Figure 2. Radiographie du bassin de face montrant 2 cames fémorales chez un patient présentant cliniquement un conflit antérieur de hanche bilatéral. Chaque flèche indique une came fémorale, c’est-à-dire une déformation de la tête fémorale.
Figure 3. Radiographie du bassin de face montrant une ossification du labrum responsable d’un conflit antérieur de hanche par effet pince. La flèche montre une couverture acétabulaire excessive du côté droit
Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire ?
Il s’agit le plus souvent de douleurs mécaniques initialement, c’est-à-dire lors de la pratique de sport comme : les sports de combat, le football, l’athlétisme, la danse, la course. Puis ces douleurs peuvent devenir également inflammatoires, avec des douleurs nocturnes et un dérouillage matinal. En cas de lésion du bourrelet (labrum), les patients peuvent ressentir un ressaut douloureux ou un claquement dans la hanche.
Il est important de repérer le ou les gestes en cause, car la modification de la gestuelle peut permettre de supprimer ou d’atténuer le conflit.
Il est important de rechercher des problèmes de hanche dans l’enfance et/ou l’adolescence, comme la synovite aigue transitoire (rhume de hanche), l’ostéochondrite (Maladie de Legg Perthes Calvé), ou l’épiphysiolyse.
L’ostéochnodrite et l’épiphysiolyse peuvent induire des déformations de la hanche responsables de conflit secondairement.
Les douleurs chroniques des adducteurs, les pubalgies récalcitrantes, ou les syndromes douloureux du psoas doivent faire évoquer le diagnostic de conflit de hanche.
Que rechercher à l’examen clinique ?
Il faut rechercher une douleur intra articulaire, c’est-à-dire une douleur profonde, que le patient a du mal à décrire et à provoquer.
Habituellement ces douleurs siègent au pli de l’aine, mais aussi au niveau péri trochantérien ou de la fesse.
On réalise les manœuvres de conflit.
Le signe de Drehmann correspond à la rotation externe automatique du membre inférieur lors de la mise en flexion de la hanche. La rotation interne forcée en flexion est impossible et douloureuse.
La manœuvre de flexion de hanche, adduction et rotation interne peut reproduire les douleurs et le claquement ressenti par le patient (Figure 4).
Figure 4. A gauche, il s’agit de la manœuvre classiquement douloureuse lors de la recherche d’un conflit antérieur de hanche. La flexion, adduction, et rotation interne de la hanche reproduit les douleurs du patient. A droite, il s’agit du signe de Drehmann, lors de la flexion de hanche on note une rotation externe automatique par conflit osseux.
Quel bilan d’imagerie réalisé ?
Il est nécessaire d’avoir des radiographies standards du bassin de face et des hanches de profil. Plusieurs incidences de profil peuvent être demandées : Lequesne, Dunn..
Les radiographies standards permettent d’analyser l’ensemble des anomalies osseuses et de déterminer le type de conflit.
Le bilan est ensuite complété par un autre examen d’imagerie comme une IRM, un arthroscanner (Figure 5) ou une arthro IRM. La reconstruction 3D du scanner permet d’analyser les déformations osseuses.
L’échographie n’est pas utilisée en routine car elle ne permet pas d’évaluer les éventuelles lésions cartilagineuses associées.
Quel est le traitement et faut-il se faire opérer ?
Le traitement dépend du handicap ressenti par le patient et donc des douleurs. En cas de douleurs occasionnelles, le traitement consiste, pour le patient, à repérer les mouvements responsables des douleurs et à les éviter ou à les modifier. La rééducation permettant de récupérer une certaine souplesse du rachis lombaire peut permettre de soulager le conflit osseux.
En cas de handicap important, avec des douleurs invalidantes, il est raisonnable de proposer une intervention chirurgicale.
Figure 5. Arthroscanner de hanche droite, montrant une lésion du bourrelet acétabulaire ou labrum. Le cercle entoure la lésion qui correspond à une fissuration du labrum.
En quoi consiste le traitement ?
L’intervention se pratique sous arthroscopie, avec en général 2 incisions de 5 à 10 mm (Figure 6), mais on peut réaliser plusieurs incisions de la même taille en fonction des gestes à réaliser.
Les gestes réalisés peuvent être isolés ou associés :
- Fémoroplastie : permet de corriger la déformation fémorale
- Acétabuloplastie : permet de corriger la déformation cotyloidienne
- Geste cartilagineux : microfractures, repositionnement d’un clapet cartilagineux
- Réparation ou reconstruction labrale par une greffe tendineuse
L’hospitalisation est de 24h, avec sortie le lendemain de l’intervention.
La marche est autorisée immédiatement, avec 2 cannes pendant 4 à 6 semaines en fonction des gestes réalisés.
La conduite est reprise 4 à 6 semaines après, et le retour au sport peut se faire entre 4 et 6 mois post opératoire.
Les complications sont toujours possibles, même sous arthroscopie, et sont les mêmes que pour toute intervention de chirurgie orthopédique : infectieuses, thrombo emboliques, et vasculo nerveuses.
Figure 6. Cicatrices 30 jours après arthroscopie de hanche pour conflit fémoro acétabulaire par effet came.
Pourquoi se faire opérer ?
Le conflit antérieur de hanche est pourvoyeur d’arthrose de la hanche. En effet il induit des lésions du bourrelet qui sont douloureuses et des lésions cartilagineuses.
Ces lésions cartilagineuses, lorsqu’elles sont présentes, sont un facteur de risque d’évolution arthrosique de la pathologie, et entrainent des résultats chirurgicaux moins bons.
L’objectif du traitement est de soulager les douleurs en supprimant le conflit et en réparant le bourrelet, et d’éviter l’apparition ou l’aggravation de lésions cartilagineuses pourvoyeuses d’arthrose à moyen terme.
Au stade d’arthrose de hanche, l’arthroscopie est dépassée.
