Anatomie

La coiffe des rotateurs correspond à 4 muscles de l’omoplate allant s’attacher sur l’extrémité supérieur de l’humérus (os du bras) au niveau de tubérosités osseuses par l’intermédiaire de 4 tendons. Ces 4 tendons fusionnent ensemble du coté huméral, venant littéralement « coiffer » la tête de l’humérus. Ils participent aux différents mouvements de l’épaule en particulier en rotation, d’où le terme les réunissant de «Coiffe des Rotateurs».

Il s’agit du :

  • Sus-épineux (Supra spinatus)

  • Sous-épineux (Infra-spinatus)

  • Petit rond (Terres minor)

  • Sous-scapulaire (Sub scapularis)

Par défaut, on y associe fréquemment un autre tendon : le tendon du long biceps. Bien que ne coiffant pas l’humérus et ne participant pas au mouvement de rotation, la pathologie du tendon du long biceps est étroitement intriquée avec celle de la coiffe des rotateurs, d’où son nom de « 5ème tendon de la coiffe des rotateurs ».

Fonction

  • Le sus-épineux : Son muscle est situé sur la face supérieure de l’omoplate, au dessus de l’épine (d’où son nom) et se fixe par son tendon au sommet de la grosse tubérosité osseuse (trochiter) de l’humérus. De part sa situation, il participe l’élévation antérieure et à la rotation externe du bras.

  • Le sous-épineux : Son muscle est situé sur la face postérieure de l’omoplate, en dessous de l’épine (d’où son nom) et se fixe par son tendon sur le trochiter (en dessous du sus-épineux). Il participe à la rotation externe du bras.

  • Le petit rond : Son muscle est situé sur la face postérieure de l’omoplate, en dessous du  sous-épineux et se fixe par son tendon sur le trochiter (en dessous du sous-épineux). Il participe à la rotation externe du bras.

  • Le sous-scapulaire : Son muscle est situé sur la face antérieure de l’omoplate et se fixe par son tendon sur la petite tubérosité osseuse (trochin) de l’humérus. De part sa situation, il est un puissant rotateur interne du bras.

Pathologie

On distingue 3 types de pathologies : Les ruptures (ou tendinopathies rompues),  les calcifications (ou tendinopathies calcifiantes) et les tendinites simples (ou tendinopathies non calcifiantes, non rompues). Ces pathologies peuvent concerner un ou plusieurs des 4 tendons de la coiffe à des degrés divers. Le diagnostic est porté sur l’examen clinique en étudiant successivement les 4 tendons (recherche de douleurs et de perte de force en sollicitant séparément les tendons).

Rupture

la rupture de la coiffe des rotateurs débute dans l’immense majorité des cas au sommet de la coiffe, c’est à dire au niveau du tendon sus-épineux, mais elle va ensuite s’étendre à plus ou moins long terme et s’aggraver au point de devenir irréparable (pour des raisons techniques ou anatomiques).

Avec le temps et l’accumulation de microtraumatismes,  le tenon rompu va progressivement se rétracter du coté de l’omoplate et dégénérer (avec à terme une impossibilité chirurgicale de réparation en cas de trop grande rétraction). La rupture va également progresser pour atteindre les autres tendons de la coiffe, c’est-à-dire vers l’arrière (rupture progressive du tendon sous-épineux puis du tendon petit rond) et /ou vers l’avant (rupture du tendon sous-scapulaire).

Un tendon assurant un point d’ancrage d’un muscle sur l’os, sa rupture va entrainer une défaillance du muscle qui devient incapable d’assurer sa fonction motrice et va ainsi s’atrophier et dégénérer sous forme d’une infiltration graisseuse (lésion irréversible).

La coiffe des rotateurs joue également un rôle important dans le centrage de l’articulation de l’épaule (centrage de la tête humérale sur la glène de l’omoplate). Elle abaisse la tête de l’humérus (pour s’opposer à l’action ascendante du deltoïde sur l’humérus). En cas de rupture de plus de 2 tendons de la coiffe des rotateurs, cet équilibre (deltoïde/coiffe) est rompu, on observe une ascension de la tête humérale sous l’acromion et la réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs devient impossible.

Ainsi, avec le temps, les lésions s’accumulent, le déficit fonctionnel augmente avec une perte de force de plus en plus importante et de plus en plus invalidante et les possibilités chirurgicales de réparation diminuent au point de devenir impossible. Les impossibilités de réparation (=contrindications) chirurgicales (que ce  soit sous arthroscopie ou à ciel ouvert) de la coiffe des rotateurs sont :

  • Une rétraction du tendon au-delà de l’omoplate (stade III)

  • Une dégénérescence graisseuse musculaire (stade IV)

  • Une ascension de la tête humérale sous l’acromion

Il convient donc d’en faire le diagnostic et d’en proposer une réparation chaque fois que cela est possible.

Calcification

Les calcifications tendineuses correspondent à une forme particulière de tendinites caractérisées par le développement de calcifications enchâssées dans l’épaisseur du tendon. Ces calcifications, d’origine mal connue (peut-être favorisées par des micro-traumatismes répétés), sont parfois très volumineuses et à l’origine de véritables conflits articulaires. Elles disparaissent habituellement spontanément, souvent sous la forme d’une crise douloureuse (on parle « crise hyper-algique salvatrice »). Ces calcifications peuvent revêtir différent aspect à la radiographie (type A,B ou C), unique ou multiples, touchant un ou plusieurs tendons, parfois bilatérales et/ou récidivantes. Un traitement chirurgical (évacuation de calcification par arthroscopie) n’est justifié qu’en cas de calcification volumineuse, résistant au traitement médical bien conduit (antalgiques, anti-inflammatoires, rééducation,…) et stable radiologiquement sur plusieurs mois.

Tendinite simple

Extrêmement fréquentes, elles relèvent de traitement conservateurs avec médicament (antalgique, anti-inflammatoires) repos, rééducation, onde choc, infiltrations…

Symptomes

D’un point de vu clinique, une rupture de la coiffe des rotateurs se traduit par une perte de force dans le secteur de fonction du muscle du tendon rompu (élévation du bras pour le sus-épineux, rotation externe pour le sous-épineux et petit rond, rotation interne pour le sous-scapulaire). En cas de rupture étendue, les amplitudes articulaires actives diminuent voir disparaissent. Les douleurs sont fréquentes, soit directement liées au tendon rompu ou en cours de rupture, soit liées au disfonctionnement du tendon du long biceps (le « 5ème tendon ») par inflammation, incarcération, instabilité, luxation…

Diagnostic

L’examen clinique

en dehors des phases douloureuses, permet dans la majorité des cas de porter le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs et dans apprécier son extension. L’examen consiste à étudier la force de l’épaule successivement dans ses différents secteurs de mobilité (étude des 4 tendons) et de la comparer à celle l’épaule opposée considérée comme normale.

L’échographie

(examen par ultrasons) est un examen  non invasif, facile et rapide à obtenir mais opérateur dépendant (impose un praticien confirmé et habitué à la pathologie ostéo-articulaire). Elle permet de confirmer le diagnostic, mais n’est pas suffisante pour poser une indication opératoire qui requiert des informations précises sur le tendon lui-même (taille de la rupture, extension, rétraction), le muscle (trophicité, dégénérescence), ascension tête humérale….

L’arthro-scanner

C’est l’examen de référence qui sera habituellement réclamé par votre chirurgien. C’est un examen invasif  car nécessitant l’injection d’un produit radio-opaque dans l’articulation de l’épaule. Ce liquide permet de parfaitement visualiser le contenu de la cavité articulaire et de rechercher « une fuite » de liquide, qui signe la rupture de la coiffe. Les images de scanner permettent de connaître avec précision la position du tendon (rétraction) et son épaisseur (dégénérescence), l’extension de la rupture aux autres tendons de la coiffe, l’état du muscle du tendon rompu (trophicité, dégénérescence graisseuse), l’état (délamination, hypertrophie, rupture,…) et la position (sub-luxation, luxation) du long biceps, la position de la tête humérale (ascension), la forme de l’acromion (agressif ou non),… Toutes ces données sont fondamentales pour poser une indication complète et précise, anticiper les difficultés opératoires et donner au patient un pronostic (possibilités de réparation, délai de rééducation, type d’immobilisation post-opératoire…).

L’IRM

Examen non invasif et performant il est toutefois d’interprétation beaucoup délicate et au final moins apprécié des chirurgiens. Il est habituellement demandé en cas d’arthro-scanner normal pour compléter les investigations à la recherche de rupture partielle, tendinopathie non rompue….

L’arthro-IRM

Examen encore peu réalisé en pratique courante, il est amené à se développer car cumulant les avantages de l’arthro-scanner et de l’IRM.

Réparation

Désormais, grâce au progrès des techniques et de la miniaturisation du matériel chirurgical, toutes les réparations de la coiffe des rotateurs sont accessibles sous arthroscopie et il est tout à fait exceptionnel de devoir recourir à une chirurgie à ciel ouvert. L’arthroscopie consiste à introduire une caméra miniaturisée dans l’articulation et à effectuer des gestes de réparations ou autres par des micro-incisions (chirurgie mini-invasive). D’un point de vu pratique, le chirurgien opère en regardant un écran de télévision et 3 à 4 points de ponction sont habituellement nécessaire pour l’introduction des différents instruments de réparation. L’arthroscopie permet de faire un diagnostic complet et précis des lésions pour effectuer un traitement « à la carte », diminuer « l’agression » articulaire, limiter au maximum les risques opératoires et le préjudice esthétique, facilité et accélérer la rééducation.

La prise en charge chirurgicale d’une rupture de coiffe nécessite habituellement 3 gestes :

Acromioplastie

Consiste à aplanir à l’aide d’une fraise motorisée miniaturisée, la face profonde de l’os acromial (acromion) pour diminuer le conflit avec le tendon et protéger la réparation (sutures) tendineuse.

Ténodèse du biceps

Consiste à déplacer le tendon du long biceps (fréquemment responsable de douleurs dans les ruptures de la coiffe des rotateurs par son incarcération dans l’articulation). Ce tendon normalement fixé au sommet de la glène de l’omoplate et sectionné (= ténotomie) et refixé sur l’humérus (= ténodèse) en respectant sa tension, son orientation et sa fonction musculaire.

Réparation du tendon rompu

Consiste à réinsérer le tendon rompu sur son insertion osseuse d’origine au moyen d’ancres introduites dans la tête humérale et de fils passés au travers du tendon réalisant un montage en hauban.

Suites opératoires

  • Hospitalisation : 48h (2 nuits)

  • Immobilisation : Attelle coude au corps pour 4 à 6 semaines suivant le geste.

  • Rééducation : Immédiate par auto-rééducation (protocole expliqué et remis au patient pour qu’il effectue quotidiennement lui-même les exercices à domiciles) et rééducation avec kinésithérapeute 3 fois par semaine. Il faut compter habituellement en moyenne 3 à 4 mois de rééducation.

  • Arrêt de travail : habituellement 2 à 3 mois.

  • Principale complication : la capsulite rétractile : se traduit par une raideur de l’articulation, nécessitant une rééducation prolongée habituellement située entre 6 et 18 mois, avec un bon pronostic fonctionnel et une récupération complète dans 95% des cas.

Fiche infos

Dr Nicolas JACQUOT

Chirurgien orthopédiste
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