Anatomie

L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme (arc de mobilité de 360°) mais également à plus instable (risque de luxation). Cette instabilité est rendue possible par la non congruence des surfaces articulaires de l’épaule (= différence de taille et de forme entre la glène de l’omoplate et tête de l’humérus). En effet, l’épaule peut être assimilée à une balle de golf (tête humérale) reposant sur son tee (glène de l’omoplate). Pour garantir une meilleur stabilité articulaire, un bourrelet (ou labrum) est inséré tout au tour de la glène à l’image d’un pneu sur une jante, augmentant ainsi la concavité de la glène.

Pathologie

Une luxation correspond à un déboitement complet de l’articulation (= perte de contact complète des surfaces articulaires nécessitant l’intervention d’une tierce personne pour réduire (= remettre en place) l’articulation.

Une sub-luxation correspond à un déboitement incomplet de l’articulation que le patient ressent et parvient à réduire lui-même sans l’aide d’une personne.

Le sens d’une luxation est déterminé par la direction prise par la tête humérale par rapport à la glène. On distingue ainsi les luxations/sub-luxations antérieures (95% des cas), postérieures (4%) et inférieures erecta (exceptionnelles).

Les lésions occasionnées par ces luxations au niveau de l’articulation sont multiples et se cumulent au fur et à mesure des récidives. On peut observer ainsi :

  1. Désinsertion du bourrelet (quasiment systématique)
  2. Fracture osseuse de la glène de l’omoplate
  3. Impaction de la tête humérale (encoche de Malgaigne)
  4. Distension/rupture de la capsule articulaire et des ligaments
  5. Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs
  6. Lésion insertion du tendon du long biceps (SLAP)
  7. Etirement du nerf circonflexe

Ces lésions sont la conséquence de(s) luxation(s) et deviennent à leur tour facteur d’instabilité et donc de récidive. Les luxations deviennent ainsi de plus en plus fréquentes et survenant pour des traumatismes de plus en plus bénin, voire spontanément ou la nuit…

Diagnostic

L’interrogatoire

Il permet à lui seul habituellement de porter le diagnostic. Typiquement un patient jeune plutôt masculin pratiquant un sport violent (rugby, arts martiaux…) ou avec mouvement d’armé du bras (hand-ball, volley, tennis…) décrivant un ou plusieurs épisodes de « déboitement » du bras, initialement suite à un traumatisme, puis survenant sur des mouvements de plus en plus anodins.

L’examen clinique

Consistera à rechercher sur un patient allongé une appréhension (= peur de luxation de l’épaule ressentie par le patient) lorsque le médecin donne à l’épaule un mouvement d’abduction rotation externe (= mouvement d’armé pour le lancé une balle). Cette peur disparaît lorsque le médecin effectue une pression avec sa paume sur la face antérieure de l’épaule du patient couché (cette pression permet de remettre en face la tête humérale avec la glène, redonnant ainsi confiance et une sensation de stabilité au patient de son épaule). Cette manœuvre affirme l’instabilité articulaire.

L’arthro-scanner

C’est l’examen de référence. L’injection d’un produit radio-opaque dans l’articulation de l’épaule permet de parfaitement visualiser le contenu de la cavité articulaire et de faire le bilan lésionnel complet (d’insertion du bourrelet, distension de la capsule et ligament, lésion osseuse et tendineuse…)

Traitement

Traitement conservateur

Suite à un premier épisode de luxation, une immobilisation du bras dans une attelle pour une durée de 3 semaines, doit permettre normalement une cicatrisation des lésions et éviter dans la plus part des cas une récidive. Si un second épisode de luxation survient, on peut estimer que les lésions n’ont pas cicatrisé ou sont devenues trop importantes et qu’il faille avoir recours à une stabilisation chirurgicale de l’épaule. Le traitement chirurgical est d’autant plus recommandé que le patient est jeune et sportif à risque.

Trainement arthroscopique (« Bankart »)

Cette intervention sous arthroscopie (utilisation d’une caméra miniaturisée) consiste à restaurer l’anatomie originale en ré-inserant le bourrelet sur la glène et recréer ainsi son rôle de parapet. On utilise pour cela des ancres introduites dans la surface osseuse de la glène pour ré-amarrer du bourrelet et retendre la capsule articulaire et des ligaments distendus.

Butée

Cette intervention consiste à prélever au niveau de l’épaule un morceau d’os (apophyse coracoïde) avec son ligament (ligament acromio-coracoïdien) et son muscle (muscle coraco-biceps). L’os est fixer par 2 vis sur le rebord antérieur de la glène pour s’opposer au passage de la tête humérale (« butée osseuse), le ligament sert à renforcer la capsule distendue (butée ligamentaire) et le muscle dont l’insertion se trouve ainsi modifiée joue le rôle de centreur dynamique de la tête de l’humérus (« butée musculaire»). On parle ainsi de « triple butée ». Cette intervention nécessite un abord de quelques centimètres au niveau du sillon delto-pectoral (sillon antérieur de l’épaule).

Suites post-opératoires

  • Hospitalisation : 48h (2 nuits)

  • Immobilisation : Attelle coude au corps pour 5 semaines.

  • Rééducation : Immédiate par auto-rééducation (protocole expliqué et remis au patient pour qu’il effectue quotidiennement lui-même les exercices à domiciles) et rééducation avec kinésithérapeute 3 fois par semaine. Il faut compter habituellement en moyenne 3 mois de rééducation.

  • Arrêt de travail : habituellement 2 à 3 mois.

  • Principale complication : la récidive.

Fiche infos

Dr Nicolas JACQUOT

Chirurgien orthopédiste
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