Le changement d’une prothèse totale de hanche (PTH) ou révision de PTH est un acte chirurgical qui consiste à enlever l’ensemble ou simplement une partie, fémorale ou acétabulaire, d’une PTH (révision uni ou bi-polaire) et à la remplacer par une autre. La révision prothétique marque la fin de vie de la prothèse.

La longévité d’une PTH est en moyenne de 98% à 10 ans (98% non révisées 10 ans après la pause) chez des patients de plus de 75 ans. Chez des patients de moins de 55 ans, le taux de survie prothétique est inférieur à 90% à 10 ans. Il s’explique en partie par l’activité plus importante de ces patients dans cette tranche d’âge et donc une sollicitation de la PTH plus importante.

La révision d’une PTH peut-être justifiée pour diverses raisons.

Le descellement de la PTH, dit «aseptique» (non infectieux) en est la principale. Ce descellement correspond à la faillite de la fixation de la prothèse dans l’os du fémur ou de l’acetabulum (cavité osseuse de l’os du bassin) ou les deux à la fois. Cet état est essentiellement le fait d’une raréfaction de l’os autour de la prothèse (ostéolyse). L’ostéolyse est la conséquence d’une réaction inflammatoire activée par les débris d’usure de la prothèse  (l’interface interprothétique et/ou os-prothèse). Cette usure est fonction du type et de l’intensité de l’activité du patient. Une usure inframillimétrique, et donc non visible à l’œil nu sur une radiographie, peut entrainer ce type de réaction.

Parfois une fracture du fémur peut désolidariser la prothèse de l’os et entrainer sa mobilisation. Ces fractures dîtes  «périprothétiques» touchent plus particulièrement les os ostéoporotiques des sujets âgés par exemple lors d’une chute.

L’instabilité prothétique (sensation de déboitement dans certaine position) peut être une raison de changement d’implant. La luxation en est la manifestation la plus importante (déboitement des 2 parties de la PTH) et nécessite une réduction en urgence avant de discuter du changement de la prothèse ou non.
L’inégalité de longueur des membres inférieurs (réel ou fonctionnel) peut être une indication de reprise dans de très rares cas lorsqu’elle est au moins de plus de 2 cm et après un délai de 1 an.

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Descellement Cotyle à droite

L’accumulation importante des débris d’usure des pièces de l’interface de frottement peut représenter une situation dans laquelle l’environnement prothétique est mis en péril. En effet, sans pour autant avoir un descellement, les débris d’usure peuvent entrainer la formation des foyers inflammatoires (granulomes inflammatoires) dans les tissus mous et dans l’os qui se détruit peu à peu (véritable kyste osseux par ostéolyse). Ces lésions sont susceptibles de bénéficier d’un nettoyage chirurgical avec révision de la prothèse.

L’infection d’une PTH ne représente que 7% en moyenne des révisions mais doit cependant toujours être évoquée et recherchée. Ces infections imposent, quand elles surviennent plusieurs mois ou années  après la pose, l’ablation de la prothèse et son remplacement immédiat ou bien une chirurgie en plusieurs temps.
La fracture d’implant est rarissime mais peut poser de sérieux problèmes.
Enfin, il existe des PTH douloureuses (0,3 à 8%) sans cause évidente et qui peuvent amener le chirurgien à réviser la prothèse.

La révision prothétique est une opération plus longue que lors de la mise en place de la 1ère PTH car il existe deux temps supplémentaires qui sont le retrait de la PTH et la reconstruction osseuse, quand l’ostéolyse est importante, avant de réimplanter la nouvelle PTH.

Aussi, le retrait de l’implant, en fonction de son degré de descellement, va entrainer une perte osseuse supplémentaire avec parfois un risque fracturaire pendant l’intervention qu’il faudra juguler en disposant des moyens matériels nécessaires. La reconstruction osseuse est le moment clé de l’intervention. Si la perte osseuse globale est insignifiante, la reconstruction osseuse se résume en simple nettoyage tissulaire et préparation osseuse pour recevoir des implants identiques à ceux de la première implantation. Si la perte osseuse est importante, deux solutions se présentent. La première est la solution prothètique de reprise. Il s’agit de compenser les pertes osseuses par des implants plus volumineux et dont l’encrage se fait à distance sur l’os sain. La deuxième solution est la solution de reconstruction. Il s’agit d’apporter de l’os dans les zones défectueuses et ou de stimuler la « repousse osseuse ». Généralement les deux solutions sont utilisées en synergie.

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Faillite du Cotyle

La reprise prothétique peut être entachée de complications plus nombreuses que lors d’une primo implantation. Même si l’acte opératoire est en lui-même plus difficile (exposition tissulaire), plus long (ablation des implants et reconstruction osseuse), et plus hémorragique, les patients dont l’âge est en général plus élevé sont plus fragiles et donc plus à risque de complications. Pour les éviter ou en limiter l’impact sur le patient, l’intervention se doit d’être bien préparée grâce à un bilan pré-opératoire complet. Celui-ci doit dans un premier temps retracer la chronologie des évènements de la vie de la PTH depuis sa pose (Compte rendu opératoire, suites opératoires immédiates, cicatrisation…). Le bilan comportera des radiographies anciennes et récentes de la hanche, une scintigraphie osseuse, un scanner et un bilan biologique. Ces examens complémentaires ne dispensent d’aucun cas l’examen fonctionnel du patient. Ce bilan permettra d’argumenter l’étiologie du problème prothètique, d’évaluer la perte osseuse due à l’ostéolyse mais aussi d’évaluer la gène du patient, son autonomie et sa demande fonctionnelle.

De plus, l’examen général du patient reste cardinal. Il sera mené à son terme dans le cadre du bilan de pré anesthésie. Son but est avant tout de répondre à la faisabilité du geste opératoire ou non et surtout de connaître dans quelles conditions il va pouvoir être réalisé. Les consultations spécialisées ont ici une place précieuse.

Au final plusieurs tableaux peuvent se dessiner.

Le premier est celui d’un patient porteur d’une PTH, qui progressivement devient douloureuse après plusieurs années sans aucun problème. Le bilan radiologique confirme le descellement prothétique. Le bilan biologique et scintigraphique rassure sur l’absence d’infection. La révision prothétique peut s’envisager.

Le deuxième tableau est celui d’un patient porteur de PTH non douloureux avec des signes radiologique de descellement. Il s’agit d’ostéolyse partiellement au contact de la PTH (la PTH tient donc toujours suffisamment). Ce patient doit être suivi régulièrement et informé des riques. Si l’évolution de l’ostéolyse peut devenir préjudiciable pour la mise en place d’une nouvelle PTH, ou si le risque fracturaire est élevé, une révision avec reconstruction osseuse peut être proposée.

Le troisième tableau est l’inverse du précédent. Il s’agit d’une PTH douloureuse sans anomalie autour de la PTH. Dans ce cas il faut pousser les investigations et éliminer une infection à bas bruit. Il faudra éliminer toutes les pathologies articulaires sus et sous jacentes ainsi que des affections d’autres organes pouvant donner des douleurs rapportées sur la hanche. Des examens cliniques et complémentaires répétés à distance seront indispensables afin de réévaluer la gène du patient et suivre son évolution.

La luxation, la fracture péri prothétique ou la fracture d’une PTH sont des tableaux aigus qu’il va falloir gérer dans un premier temps en urgence par une réduction de la PTH ou la mise en décharge voire en traction du membre. Dans un second temps, après une analyse minutieuse des raisons de l’échec, une reprise chirurgicale pourra être envisagée.

Le résultat des changements prothétiques pour descellement est globalement moins bon que pour une primo implantation. Ces résultats s’expliquent par la lourdeur de l’intervention sur des tissus cicatriciels mais aussi par le vieillissement de la population concernée. La stabilité à long terme des reconstructions avec des greffes osseuses joue également un rôle déterminant.

Le changement d’une PTH est un acte chirurgical spécialisé qui répond à une stratégie médico chirurgicale et s’exécutera à la carte pour chaque patient. Il ne doit laisser place à aucune improvisation. Pour cela, un examen approfondi des causes de la faillite de l’implant à changer doit être mené. L’indication d’un tel acte doit tenir compte du handicap du patient et se baser sur le bénéfice risque pour chacun d’entre eux.

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Reconstruction bi-polaire

En somme, devant une procédure chirurgicale parfois loin d’être anodine, il est préférable d’être vigilant après la mise en place d’une PTH pour éviter de laisser évoluer des situations compliquées à récupérer. Il est donc recommandé une surveillance radiologique et clinique de toutes prothèses et ce de façon plus ou moins rapprochée en fonction du risque propre pour chaque patient. La prévention des infections passera par le traitement curatif antibiothérapique de toutes infections et préventif avant tous les gestes médicaux ou chirurgicaux invasifs (soins dentaires…) chez tous les patients porteurs d’une prothèse articulaire.

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Dr Julien CAZAL

Chirurgien orthopédiste
hanche - genou - cheville - pied
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