Poignet - fracture du scaphoïde

Qu’est ce que c’est ? (Définition)

Le scaphoïde est un petit os situé dans le poignet, à la racine du pouce. Il fait partie des os du carpe (groupe d’osselets situés entre le radius et les métacarpiens).
Il peut être le siège d’une fracture suite à un traumatisme du poignet (chute sur la paume de la lain, accident de circulation, etc.).

Quelles sont les complications immédiates ?

les fractures du scaphoïde peuvent s associer à une une luxation du carpe. Il s’agit alors d’une urgence chirurgicale.

Ces fractures peuvent aussi passer inaperçues sur les radiographies initiales, conduisant à un retard de diagnostic et donc de traitement.
Les complications découlent donc d’un échec de traitement initial (cf chapitre « quelles sont les suites? »).

Comment faire le diagnostic ?

A l’examen clinique, une douleur à la compression de la colonne du pouce ou à la pression de la racine du pouce doit faire évoquer le diagnostic de fracture du scaphoïde.
Les radiographies permettent souvent de visualiser la fracture à l’aide d’incidences spécifiques (incidence de « schnek 2 »).

Néanmoins, il n est pas exceptionnel que la radiographie soit strictement normale au début, et ne montre des signes de fracture que plusieurs semaines plus tard.
Ainsi, si les radiographies initiales paraissent normales mais que la suspicion clinique est forte, un scanner ou une IRM doivent être réalisés. La fracture peut alors se révéler sur ces examens.

Quel est le traitement ?

Cela dépend de la localisation de la fracture, et de son déplacement.

Les fractures du tubercule distal consolident bien et peuvent être traitées orthopédiquement (sans opération) par un plâtre pendant 6 semaines.
Toutes les autres fractures consolident assez mal, en raison de la mauvaise vascularisation du scaphoïde.
Les fractures strictement non déplacées peuvent être traitées orthopédiquement, mais le risque de non-consolidation (« pseudarthrose ») impose une immobilisation stricte pendant 3 mois.

On peut aussi proposer un traitement chirurgical: l’opération consiste à mettre en place une vis en compression dans le scaphoïde, ce qui permet d’alléger considérablement l’immobilisation (simple attelle pendant 2 à 4 semaines).

Les fractures déplacées doivent être opérées afin de restaurer l’anatomie normale (réduction) et de fixer l’os en bonne position (ostéosynthèse).

Quelles sont les suites ?

Si tout se passe bien

Les fractures non opérées sont immobilisées 3 mois (sauf les fractures du tubercule distal: 6 semaines). Les fractures opérées sont généralement immobilisées moins longtemps (quelques semaines). Après la levée de l’immobilisation, plusieurs semaines de rééducation seront nécessaires pour récupérer une bonne mobilité.

En cas de problème

En raison de sa mauvaise vascularisation, le scaphoïde ne consolide pas toujours correctement.

Si la consolidation ne survient pas au bout de plusieurs mois (« pseudarthrose »), l’os n’a aucune chance de consolider tout seul et une opération est nécessaire (« cure de pseudarthrose »). L’intervention consiste à ajouter un fragment d’os de bonne qualité (« greffe osseuse ») au niveau de la fracture, et à le maintenir en place par une vis ou des broches. Dans certains cas, la greffe osseuse est prélevée au niveau de la crête iliaque et encastrée dans le scaphoïde (opération de Matti Russe). Dans d’autres cas, la greffe osseuse est prélevée à proximité du scaphoïde, et reste solidaire de l’artère qui la nourrit. on parle alors de greffon osseux vascularisé (opération de Zaidenberg ou opération de Mathoulin). Le type de greffe osseuse est déterminé au cas par cas en fonction des besoins spécifiques de chaque patient. L’operation est suivie d’une immobilisation par un plâtre pendant 6 à 12 semaines, puis de séances de rééducation.
En l’absence de traitement adapté ou en cas d’échec de celui-ci, la non-consolidation d’une fracture du scaphoïde (« pseudarthrose du scaphoïde » ou en anglais « scaphoid non-union ») peut avoir des conséquences dramatiques pour tout le poignet. En perturbant le mouvement synergique entre les osselets du carpe, la pseudarthrose du scaphoïde conduit à l’apparition de contraintes anormales pour les articulations, dont le cartilage s’use et ne glisse plus correctement, aboutissant à une arthrose avancée du poignet (« Advanced Collapse »). On parle alors de S.N.A.C.: « Scaphoid Non-union Advanced Collapse ». Cette lesion nécessite un traitement chirurgical, et présente un potentiel d’aggravation pouvant aller jusqu’à la destruction totale de toutes les articulations du poignet. Selon l’avancement de la maladie, l’opération peut consister en une résection de la première rangée des os du carpe (dont le scaphoïde), ou en une résection isolée du scaphoïde (« scaphoidectomie ») associée à une fusion des autres os du carpe (« arthrodèse des 4 os »). Dans les deux cas, la pointe distale du radius peut aussi être rabotée (« styloïdectomie »). Enfin, dans les cas extrêmes de destruction totale, on réalise une opération consistant à bloquer le poignet en position fonctionnelle (« arthrodèse de poignet » ou « panarthrodèse »), ce qui bloque les mobilités mais permet de récupérer une bonne stabilité et de faire disparaitre les douleurs. Enfin dans certains cas très particuliers, on peut remplacer le carpe par une prothèse totale de poignet.
Résection de première rangée du carpe
L’intervention consiste à retirer les os de la première rangée du carpe (Scaphoïde, lunatum et triquetrum). La deuxième rangée du carpe vient alors s’articuler avec le radius et les mouvements du poignet se réorganisent selon cette nouvelle anatomie. L’intervention est suivie d’une courte immobilisation de 15 jours environ, puis de séances de rééducation.
Arthrodèse des 4 os
L’intervention consiste à retirer le scaphoïde (« scaphoïdectomie ») et à fusionner les autres os du carpe (lunatum, triquetrum, capitatum et hamatum). On peut alors obtenir u. Poignet stable, indolore, et avec une certaine mobilité, bien que souvent inférieure à celle d’un poignet normal. L’intervention est suivie d’une immobilisation de 6 semaines, puis de séances de rééducation. Les mouvements en force (sport, travail manuel) sont interdits pendant 3 mois.
Panarthrodèse
L’intervention consiste à fusionner complètement le poignet en position fonctionnelle, afin de supprimer les douleurs et de stabiliser la main pour pouvoir correctes tout utiliser les doigts.
L’opération est suivie d’une immobilisation de 6 semaines, puis de séances de rééducation douce.
Il peut aussi arriver que son pôle proximal soit privé de son apport sanguin par la fracture, et finisse par se transformer en coquille vide. On parle de « nécrose ». La consolidation est alors impossible spontanément, et intervention est nécessaire.
Prothèse totale de poignet
L’intervention consiste à retirer les os du carpe et à les remplacer par une prothèse articulant directement les métacarpiens avec le radius. Cette intervention peut être parfois proposée mais présente des complications qui peuvent entâcher les résultats si l’état du poignet n’est pas parfaitement adapté à cette option thérapeutique. Les indications sont donc très spécifiques et assez rares.