Introduction

Les varices sont extrêmement répandues au sein de notre population, puisqu’elles touchent 30 à 50% des femmes et 20 à 30% des hommes.

Femmes : 30 à 50%
Hommes : 20 à 30%
varices-0

Cette maladie sera de plus en plus fréquente du fait du vieillissement de la population et des problèmes croissants d’hygiène de vie.

Pendant près de cent ans, l’explication et les méthodes de traitement des varices ont peu évolué. L’agressivité du traitement chirurgical (ablation de la veine saphène par stripping), le caractère répétitif des traitements par sclérose, l’inconfort du port des bas de contention et la fréquence des récidives décourageaient très souvent les patients.

A l’aube du XXIe siècle sont apparues de nouvelles techniques moins agressives, qui permettent de supprimer la veine saphène sans véritable intervention chirurgicale (laser, radiofréquence, échosclérothérapie à la mousse). Plus récemment, une nouvelle conception du développement de la maladie variqueuse a remis en cause le principe de l’ablation ou de la destruction systématique de la veine saphène avec, dans bon nombre de cas, la possibilité de conserver la veine saphène qui peut récupérer un fonctionnement satisfaisant (méthode ASVAL).

Ainsi de véritables révolutions dans l’explication et le traitement des varices sont en train de se dérouler depuis quelques années. Leurs objectifs sont d’être préventif, moins agressif et plus précis. Ceci permet maintenant aux patients d’être mieux traités, plus précocement et avec un meilleur suivi.

Physiologie, anatomie, origine et conséquence des varices

varices-1

Les veines servent à ramener le sang des tissus vers le cœur, contrairement aux artères qui le transportent du cœur aux organes.

Ainsi, au niveau des jambes, en position debout ou assise, les veines doivent remonter le sang vers le cœur, contre la pesanteur.

Pour permettre la remontée du sang, les veines sont pourvues de clapets anti-reflux, appelés « valvules », qui permettent au sang de passer vers le haut et qui l’empêchent de retomber vers les pieds.
Lors des mouvements des jambes, surtout lors de la marche, les contractions musculaires et les mouvements des articulations écrasent les veines, ce qui entraîne une chasse du sang, vers le haut, grâce aux valvules.

Anatomie

Il existe deux veines superficielles principales au niveau de chaque membre inférieur :

intabilite-epaule
La veine saphène interne ou veine grande saphène : entre la partie interne de la cheville et le pli de l’aine, à la partie interne du mollet et de la cuisse.
intabilite-epaule
La veine saphène externe ou veine petit saphène : entre la partie externe de la cheville et le pli du genou., en arrière du mollet.

Les varices sont développées sur les branches des veines saphènes. Les veines saphènes sont souvent atteintes par un reflux (inversion du  flux diagnostiqué à l’examen Doppler) lorsqu’il existe des varices.

Origine des varices

Le plus souvent cette maladie est liée à une faiblesse de la paroi veineuse, probablement transmise par l’hérédité. Cette faiblesse va s’aggraver progressivement au cours de la vie, favorisée par des facteurs de risques : métiers entraînants des positions debout prolongées et des piétinements, prise de poids, grossesse, chaleur, sports à risques, etc…

La paroi veineuse va finir par se dilater, les valvules vont s’écarter, laissant fuir le sang vers le bas (reflux). Ce reflux va entraîner une augmentation de pression dans la veine (hyperpression). La dilatation devient permanente : c’est une varice.

Un cercle vicieux va se créer :

varices-2
varices-3
varices-4

Ce phénomène de reflux va s’étendre de proche en proche aux veines voisines, et contaminer un réseau veineux superficiel de plus en plus étendu.

Conséquence des varices

Conséquences esthétiques

Les varicosités ou télangiectasies sont des veinules de la peau, aussi fines que des cheveux, en forme d’étoiles ou de pattes d’araignée de couleur bleue, violette ou rouge, généralement très apparentes. Elles précèdent les varices qui sont des veines dilatées plus grosses et très inesthétiques.

Conséquences sur le confort de vie

Les varices peuvent être responsables de douleurs, de pesanteurs désagréables, de fourmillements, de démangeaisons, ou d’impatiences. Ces signes prédominent surtout le soir, après une journée de piétinement, quand il fait chaud, avant les règles ou pendant une grossesse. Les crampes nocturnes sont aussi liées aux varices.

Conséquences pour la santé

Plus ou moins rapidement vont apparaîtrent les oedèmes, puis progressivement des troubles cutanés : des taches brunes apparaissent, la peau devient dure et fragile, avec un risque d’ulcère variqueux.
Des complications aigues peuvent apparaître, même lorsque les varices ne représentent qu’une gêne esthétique : la paraphlébite, ou la rupture hémorragique.

varices-5

Physiopathologie des varices

La théorie du sens d’évolution de la maladie variqueuse a été décrite en 1890 (1) : elle explique l’apparition des varices à partir d’une dégradation de la veine saphène, depuis le pli de l’aine ou le creux du genou, de façon descendante vers la cheville, avec un reflux qui va progressivement faire apparaître les varices sur les branches collatérales.

Cette description fait donc de la veine saphène la « responsable » du développement des varices sur ses branches.

Il est ainsi logique que le traitement des varices consiste à supprimer la veine saphène, à l’origine du développement de varices selon la théorie habituelle.

Traitements visant à supprimer la veine saphène

Le stripping

stripping

C’est une technique décrite en 1906 (2), qui consiste à retirer la veine saphène depuis sa terminaison au pli de l’aine pour la grande saphène, ou le creux du genou pour la petite saphène jusqu’au mollet, à un niveau variable.

Cette technique est encore très largement pratiquée en France, dans près de 90% des cas dans une étude réalisée en 2003 (3).

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (équivalent de péridurale), avec une hospitalisation d’au moins une nuit dans 90% des cas (4).
Le stripping est souvent complétée par l’ablation des varices (phlébectomie) sur les branches, par des incisions complémentaires au cours de la même intervention.
L’arrêt de travail qui suit l’intervention est en général de 15 jours à 1 mois.

Traitements endoveineux

Le laser endoveineux et la radiofréquence ont été décrits au début des années 2000 (5,6). Ces techniques consistent à supprimer la veine saphène par la chaleur grâce à une sonde que l’on introduit à travers la peau à l’intérieur de la veine saphène, sans avoir à faire d’incision au niveau du pli de l’aine ou du creux du genou.

Les techniques endoveineuses représentent un progrès dans la mesure où elles peuvent être réalisées sous anesthésie locale et ne nécessitent pas d’hospitalisation.

Les traitements endoveineux se sont beaucoup développés en Amérique du Nord et dans de nombreux pays européens, alors qu’elles restent encore peu développées en France en raison de l’absence de remboursement par l’assurance maladie.

Il faut préciser que ces techniques endoveineuses permettent uniquement la suppression de la veine saphène et non la suppression des varices qui sont développées sur les branches. Comme pour le stripping (voir ci-dessus), le traitement des varices nécessitera donc soit un geste chirurgical (phlébectomie) à travers de petites incisions, soit l’injection d’un produit sclérosant.

Echosclérothérapie à la mousse

echosclerotherapie

Cette technique décrite en 1993 (7) consiste à injecter un produit sclérosant sous forme de mousse dans la veine saphène, sous contrôle échographique, conduisant à sa destruction chimique à plus ou moins long terme dans une proportion importante de cas (entre 60 et 90%) selon le nombre d’injections réalisées.

Elle ne nécessite ni anesthésie et ni hospitalisation.

Elle permet également de traiter les varices sur les branches , mais nécessite souvent plusieurs séances si les varices sont étendues.

Les traitements endoveineux et l’échosclérothérapie à la mousse ont représenté une première révolution pour le traitement des varices du fait de leur moindre agressivité, de l’absence d’anesthésie majeure, d’hospitalisation, d’invalidité postopératoire et d’un arrêt de travail nul ou très court.

Cependant, aucun des traitements visant à supprimer la veine saphène ne permet de « guérir » la maladie des varices, dans la mesure ou la réapparition des varices au bout de quelques années est extrêmement fréquente, de 30% à 5 ans jusqu’à plus de 80% à plus de 10 ans après une intervention.

Nouvelle conception de la maladie variqueuse et nouveau traitement

varices-6

Une conception radicalement différente du sens de l’évolution de la maladie variqueuse a été rapportée plus récemment par plusieurs auteurs (8,9,10) : elle évoque le développement des varices à partir des branches, de façon ascendante, vers la veine saphène.

La veine saphène ne serait atteinte que secondairement, « contaminée » par les varices développées sur les branches. La veine saphène serait donc la « victime » des varices et non plus la « responsable ».

Deux éléments ont conduit à élaborer cette théorie révolutionnaire :

  • Le retour des varices au bout de quelques années alors que la veine saphène a été correctement supprimée (11,12)

  • L’existence de nombreux patients, souvent jeunes, qui ont des varices avec une veine saphène normale (13).

varices-7

Un nouveau principe de traitement basé sur cette nouvelle théorie a donc été décrit en 2003 (14), la méthode ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale). Celle-ci consiste à retirer uniquement les branches malades, en conservant la veine saphène. L’objectif de cette méthode est d’éviter que la veine saphène soit atteinte si la maladie est encore limitée aux branches, ou de «récupérer» la veine saphène si celle-ci est déjà atteinte par le reflux.

Les varices sont retirées à travers des incisions minuscules (microphlébectomies par microincisions de moins de 2mm) qui ne nécessitent aucun soin postopératoire (pas de pansement, pas d’ablation de points).
Cette méthode ne nécessite pas d’anesthésie importante (uniquement une anesthésie locale) et elle n’entraîne pas d’hospitalisation, le retour du patient chez lui se faisant une heure après l’intervention, sans aucune invalidité postopératoire. Il est même fortement conseillé de marcher 3 à 5 kms dès la sortie de la clinique puis deux fois par jour, les jours suivants.

Les premières études (15,16) sur la méthode ASVAL ont montré l’intérêt de celle-ci pour la simplicité des suites opératoires, avec une quasi-absence de douleurs, d’ecchymoses et d’arrêt de travail.

Récemment une étude présentée aux Etats‑Unis par notre équipe (17) a montré la qualité des résultats 4 ans après l’intervention : amélioration de la gêne liée aux varices (douleurs, lourdeurs, gêne esthétique) dans plus de 80% des cas, avec une récupération totale ou partielle de la veine saphène dans plus de 90% des cas.

La méthode ASVAL est une véritable révolution (elle fait l’objet de très nombreuses communications internationales) car elle est centrée sur le traitement des varices développées sur les branches collatérales :

  • Elle préserve la veine saphène, qui est la veine principale de drainage du tissus sous-cutané des membres inférieurs. Sa préservation semble essentielle tant qu’elle est possible.

  • Les varices sont retirées (pas de destruction thermique ou chimique) directement à travers des micro-incisions par une technique douce sous anesthésie locale et sans aucune hospitalisation ni invalidité.

La méthode ASVAL, tout comme les autres techniques ne prétend pas guérir la maladie variqueuse car le risque de récidive reste présent du fait du terrain personnel du patient, et elle nécessite donc un suivi régulier pour éviter le retour de varices importantes.

Son avantage majeur est d’être efficace (on retire les varices), adaptée à chaque patient (traitement à la carte en fonction du schéma personnel), avec une technique très douce (anesthésie locale, micro-incisions, pas de soins postopératoires).

A l’IM2S, la méthode ASVAL est utilisée par notre équipe chez plus de 80% des patients traités pour des varices.

Conclusion

Le traitement des varices a très peu évolué tout au long du XXe siècle. Le changement de millénaire a coïncidé avec l’apparition de nouvelles techniques endoveineuses moins agressives, mini-invasives, puis d’une véritable révolution, internationalement reconnue, dans l’explication et la prise en charge de la maladie variqueuse, avec la méthode ASVAL mise au point par l’équipe qui travaille à l’IM2S : technique chirurgicale sous anesthésie locale, douce, esthétique, et respectueuse de la circulation veineuse.

Les suites de ces traitements moins agressifs ont été bouleversées, avec des inconvénients bien moindres par rapport aux habitudes (anesthésie, douleurs, pansements, arrêt de travail, gêne à la marche et aux activités quotidiennes, …), et d’excellents résultats sur  l’inconfort et l’esthétique.

Le suivi postopératoire a pris toute son importance, tant par la surveillance médicale et les traitements d’entretien, que par l’information répétée sur les conseils d’hygiène de vie.

Ceci devrait permettre aux patients de se faire traiter dès l‘apparition des premières varices, sans attendre la survenue de douleurs importantes ou de lésions cutanées.

Le résultat à long terme sera meilleur, à condition que les varices aient été traitées tôt et de façon ciblée, et que la surveillance ait été rigoureuse et efficace.

  1. Trendelenburg F. Ueber die Unterbindung der Vena Saphena magna bei Unterschenkel Varicen. Beitr Klin Chir1890-1 ; 7 :195-210
  2. Mayo CH. Treatment of varicose vein. Surg Gyn Obst. Br J Surg 1906;2:385-388
  3. Perrin M, Guidicelli H, Rastel D. Résultats d’une enquête sur les techniques chirurgicales utilisées dans le traitement des varices. J Mal Vasc 2003; 28: 277-286.
  4. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs. Bulletin d’information en économie de la santé. CREDES. N°50 – avril 2002 : 1-6
  5. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol. 2001;12: 1167-71.
  6. Manfrini S, Gasbarro V, Danielsson G, Norgren L, Chandler JG, Lennox AF, Zarka ZA, Nicolaides AN. Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group. J Vasc Surg. 2000 ;32 :330-42.
  7. Cabrera Garrido JR, Cabrera Garcia Olmedo JR, Garcia Olmedo D. Nuevo metodode esclerois en las varices trunculares. Pathologica Vasculares 1993 ; 1 : 55-72
  8. Labropoulos N, Leon L, Kwon S, Tassiopoulos A, Gonzalez-Fajardo JA, Kang SS, Mansour MA, Littooy FN. Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg. 2005;41:291-5.
  9. Engelhorn CA, Enge lhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of saphenous reflux in women with primary varicose veins. J Vasc Surg. 2005;41:645-51.
  10. Pittaluga P, Chastanet S, Réa B, Barbe R, Guex JJ, Locret T. Corrélation entre l’âge, les signes et symptômes de l’insuffisance veineuse superficielle et les résultats de l’exploration écho-Doppler. Phlébologie 2006 ; 59 : 149-156
  11. Rutgers PH, Kitslaar PJ. Randomized trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein. Am J Surg. 1994; 168: 311-5
  12. Merchant RF, Pichot O. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005;42:502-509
  13. Pittaluga P, Chastanet S. Classification of saphenous refluxes : implications for treatment. Phlébology 2008 ; 23 : 2-9
  14. Pittaluga P., Chastanet S. Réa B., Barbe R., Guex J.J. A.S.V.A.L. method: principles and preliminary results – In Becquemin JP, Alimi YS and Watelet J eds. Updates and controversies in Vascular Surgery. Torino : Minerva Medica, 2005, pp 182-189.
  15. Pittaluga P, Chastanet S, Marionneau N, Creton D, Lefebvre-Vilardebo M, Rea B, Sala F, Uhl JF. Traitement chirurgical des varices des membres inférieurs : approche moderne . Phlébologie 2004; 57: 301-307
  16. Pittaluga P, Chastanet S Rea B, Barbe R. Méthode ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale) : principes et résultats préliminaires. Phlébologie 2005 ; 2 : 175-181
  17.  Chastanet S, Pittaluga P. Mid-term outcomes of incompetent saphenous vein preservation with phlebectomy (ASVAL method) as a treatment for superficial venous insufficiency. 21th Annual meeting of the American, College of Phlebology. Tucson (AZ) USA, le 10 novembre 2007
Fiche infos

Dr Sylvain CHASTANET

Chirurgien de la Veine
Fiche infos
Fiche infos

Dr Paul PITTALUGA

Chirurgien de la Veine
Fiche infos