Points forts à retenir

Quelques points fondamentaux :

  • L’immobilisation plâtrée est un véritable acte médical qui engage la responsabilité du praticien.
  • Tout plâtre circulaire réalisé en urgence sur un membre œdématié doit être fendu.
  • Toute douleur sous plâtre doit faire suspecter certaines complications redoutables (phlébites, ischémie, nécrose cutanée, syndrome de loge, infection, compression neurologique) masquées par la contention et aggravées par le syndrome compressif.
  • Une fiche de recommandation et de surveillance après immobilisation plâtrée doit être remise au patient en mentionnant les symptômes qui doivent alarmer et faire consulter en urgence. Un plâtre doit pouvoir être à tout moment enlevé ou modifié à l’aide d’outils spécifiques (scie électronique à plâtre, cisailles à bec-de-canard, écarteur à plâtre de Henning).
  • Le traitement orthopédique d’une fracture nécessite une surveillance radiographique rapprochée à la recherche d’un déplacement secondaire.

  • La pose d’un corset plâtré nécessite une hospitalisation préalable permettant une préparation digestive et un contrôle des points d’appui sur un patient en position érigée

Illustration de la surveillance d’une botte plâtrée

botte-platree

Le plâtre est un moyen simple, efficace et non invasif qui peut être utilisé pour :

  • Contenir et assurer la consolidation d’une fracture stable et réduite.
  • Permettre la cicatrisation ligamentaire d’une entorse ou d’une luxation.
  • Protéger une ostéosynthèse après intervention.

La confection d’un appareil plâtré est un acte médical qui obéit à des règles thérapeutiques strictes. La responsabilité médicale du praticien est directement engagée pour dépister et traiter précocement certaines complications sous plâtre qui peuvent être redoutables. Le plâtre peut directement induire certaines complications par la compression qui l’entraine avec un mécanisme d’auto aggravation. Les appareils plâtrés peuvent aussi masquer certaines complications d’où la nécessité d’établir un protocole de surveillance rapproché et d’être avisé des premiers symptômes pouvant survenir. Toutes les structures anatomiques constituant les parties molles d’un membre (peau, muscles, axes vasculo-nerveux) peuvent être le siège d’un syndrome compressif. Les complications vasculaires peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être dépistées précocement pour éviter l’apparition de séquelles fonctionnelles irréversibles.

Principes généraux de l’immobilisation plâtrée

Le plâtre

Le plâtre est constitué de bandes semi-rigides à base de poudre de sulfate de calcium. Les bandages plâtrés ont des largeurs variées et adaptées qui s’assouplissent une fois mouillés. La contention plâtrée n’est pas directement appliquée sur la peau, mais sur un jersey renforcé par un coton de protection. Les éventuels pansements sous-jacents doivent être appliqués longitudinalement en évitant toute circulaire. Les bijoux et bagues doivent être retirés. Le plâtre est moulé sur les reliefs anatomiques avec la paume de la main et non avec les doigts pour éviter les empreintes compressives. Le moulage tient aussi compte de l’anatomie des membres dont les sections ne sont pas des cercles, mais des ovales (mollet, tendon d’achille). L’appareil plâtré se rigidifie instantanément dès le début de la dessiccation. Pendant le séchage, le patient doit éviter le changement de position sous peine de créer des compressions. Un plâtre sèche complètement en 24 à 72 heures. Selon les règles classiques, il faut appareiller les segments sus et sous-jacents pour stabiliser une articulation et immobiliser les articulations sues et sous-jacentes pour un segment de membre. Le plâtre circulaire doit être fendu sur toute sa longueur, une fois séché. Une échancrure et des fenêtres seront par la suite pratiquées si besoin. La phase de surveillance précoce d’un plâtre est essentielle dès sa confection. Une radio de contrôle immédiate permet de vérifier si la fracture ne s’est pas déplacée dès la mise en place du plâtre. Un plâtre encore humide ou présentant des zones de faiblesse reste potentiellement fragile, inefficace et agressif pour les tissus sous-jacents. Le membre doit être surélevé autant que possible en évitant l’exposition à la chaleur et aux intempéries. Confectionné dans les règles de l’art, l’appareil plâtré reste confortable et indolore.

Consignes à donner au malade

Tout malade sous plâtre doit être contrôlé par le médecin qui a confectionné le plâtre dans les 24-48 h après la pose. Le praticien explique bien au patient, de préférence devant témoins, de la nécessité de consulter en urgence au moindre signe anormal. Un document écrit, clair et intelligible mentionnant les symptômes qui doivent alerter, est remis au patient au moment de la confection du plâtre.

La coopération du patient est indispensable ce qui limite l’indication de ce type de traitement chez certains patients psychiatriques ou socialement instables. Un certain nombre de consignes à respecter doivent lui avoir été clairement expliquées :

  • respecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon l’épaisseur du plâtre, avant d’exercer toute sollicitation mécanique.
  • ne pas mouiller ou immerger le plâtre contrairement aux résines, ce qui le fragiliserait.
  • ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre (vigilance chez les enfants)
  • surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour réduire l’œdème.
  • effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques.

  • préciser au patient si l’appui est autorisé (appareil d’immobilisation du membre inférieur muni d’une talonnette).
  • pas de conduite automobile avec un plâtre.
  • l’unité de soin disponible de toute urgence en cas de problème doit être clairement indiquée.

Principes généraux de surveillance

L’examen clinique analyse les signes fonctionnels, l’état général, l’aspect du plâtre et des extrémités :
La douleur est le maître symptôme. Doit être précisé son type (brûlure, prurit, lancinante, striction), siège (extrémité, segment de membre) et intensité (croissante).

Examen général

La palpation des pouls périphériques et la mesure température sont à la recherche un décrochage thermique avec dissociation. L’auscultation pulmonaire et la mesure de la pression artérielle seront réalisées au moindre doute.

Examen des extrémités

La motricité des doigts ou des orteils doit être évaluée comparativement. Œdème et cyanose des extrémités évoquent un obstacle au retour veineux. Plus rarement, pâleur, froideur et insensibilité globale incitent à palper immédiatement les pouls périphériques. Dysesthésie, Hypoesthésie, hyperesthésie, voire anesthésie sont-elles systématisées en faveur d’une souffrance neurologique tronculaire ?

Examen du Plâtre

Fissure, zone de faiblesse, micromobilité ou véritable fracture au niveau d’un pli conduisent au renforcement du plâtre. Le caractère flottant du plâtre est apprécié pour éventuellement envisager sa réfection. Souillure malodorante, tache plus ou moins rougeâtre doivent faire suspecter un phénomène de macération avec infection sous-jacente. La confection d’une fenêtre plâtrée permet dans un premier temps d’évaluer les causes du suintement.

Un contrôle radiologique avec 2 incidences perpendiculaires (face et profil) pour apprécier le déplacement doit être prescrit de façon systématique.

Les plaintes d’un patient immobilisé par une contention plâtrée doivent être pris très au sérieux. Il faut toujours inciter le patient à consulter dans les plus brefs délais en cas de plainte téléphonique. Un plâtre circulaire doit être différé de quelques jours en présence d’un hématome ou d’un œdème important. Tout plâtre mal supporté doit être fendu, écarté, bivalvé et, si cela ne suffit pas, enlevé.

Fiche infos

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