Les raideurs du coude sont très fréquentes en traumatologie, une prise en charge plus chirurgicale des traumatismes du coude a permis de réduire l’incidence de cette complication, souvent considérée comme inévitable et difficilement accessible au traitement chirurgical.

Les raideurs du coude peuvent également apparaitre chez les brulés, en cas de pathologie inflammatoire chronique, et en cas de traumatisme crânien. Les malformations osseuses sont responsables de raideurs congénitales.

Étiologie

En traumatologie, l’apparition d’une raideur du coude est liée à la cinétique du traumatisme initial.

La raideur du coude complique 10% des fractures de la tête radiale, 20% des fractures de l’humérus distal, 20% des luxations du coude, et 40% des fractures luxations du coude.

Le coude est une articulation à risque de raideur en raison d’une forte congruence articulaire, de la fréquence des fractures comminutives (plus de 3 fragments osseux), et de la réaction capsulaire à la fracture.

Classification des raideurs du coude

Il existe 2 types de raideur du coude qui sont très souvent combinées : la raideur articulaire et la raideur extra articulaire :

Raideur du coude extra articulaire
Figure 1. Ostéophytes antérieurs dans le cadre d’une arthrose du coude, entrainants des butées osseuses antérieures (flèche bleue) et postérieures (flèche jaune) responsables d’une raideur par blocage mécanique.

La raideur extra articulaire

Elle concerne les tissus comme la capsule, les muscles, et les ligaments. Les calcifications et les ossifications hétérotopiques vont se développer dans ces tissus. La raideur extra articulaire est principalement post traumatique, notamment après luxation du coude, qui entraine des rétractions capsulaires et une rigidité ligamentaire.

L’immobilisation prolongée d’un coude dans une attelle ou dans un plâtre est un facteur majeur d’enraidissement. Le traitement fonctionnel d’un traumatisme du coude est envisagé sur un coude stable ce qui autorise sa mobilisation d’emblée.

En cas de coude instable, il est nécessaire d’avoir recours à un traitement chirurgical pour stabiliser le coude et permettre sa mobilisation immédiate.

L’arthrose du coude entraine une raideur du coude par production osseuse, les ostéophytes, qui vont se comporter comme des butoirs osseux (Figure 1).

Raideur du coude intra articulaire
Figure 2. Fracture diacondylienne de l’humérus gauche avec ostéosynthèse instable, déplacement secondaire et raideur intra articulaire. La flèche jaune indique le déplacement anormal de la surface articulaire.

La raideur intra articulaire

Elle correspond à l’altération des surfaces ostéo cartilagineuses articulaires, en cas de fractures déplacées non opérées ou imparfaitement réduites (Figure 2), avec incongruences et adhérences articulaires.

Plus les fractures sont complexes et déplacées, plus le risque de raideur intra articulaire est important.

Sévérité de la raideur

Il existe un secteur de mobilité utile du coude, qui correspond à 130° de flexion avec perte d’extension de 30°.

En fonction de la mobilité résiduelle en dessous de ces valeurs on estime la sévérité de la raideur qui peut être variable d’un patient à l’autre (âge, travail manuel, côté dominant, sport…).

Une raideur sévère correspond à un arc de mobilité résiduel < à 30°, une raideur minime correspond à un arc de mobilité résiduel de 90°.

Diagnostic

Les raideurs post traumatiques sont retrouvées à tout âge, principalement chez les sujets jeunes. Les raideurs sur arthrose sont retrouvées principalement chez les hommes à partir de 50 ans.

Le diagnostic de raideur est clinique, il est fait par l’interrogatoire et l’examen physique. Un bilan cutané des précédentes cicatrices, et un examen vasculo nerveux sont indispensables.

Nous réalisons ensuite des examens d’imagerie :

Les radiographies, de face et de profil du coude sont complétées par des clichés dynamiques en flexion et en extension du coude (Figure 3). Cela permet de voir la morphologie du coude, les déformations résiduelles, et de repérer les principaux butoirs osseux.

Le scanner et l’arthroscanner, permettent d’analyser les rapports articulaires, de préciser les dégats ostéo cartilagineux, de rechercher des fragments libres intra articulaires et de préciser les limites des butoirs osseux, des ostéophytes, et des ossifications hétérotopiques.

L’échographie et L’IRM ne sont pas réalisés en routine.

Extension

Clichés dynamiques du coude en extension
Figure 3. Clichés dynamiques du coude en extension et en flexion montrant une raideur sévère du coude avec altération des surfaces articulaires, butées osseuses antérieures et postérieures.

Flexion

Clichés dynamiques du coude en flexion

Traitement

Traitement fonctionnel

Il s’agit de mesures de rééducation avec des orthèses (attelles) dynamiques en étirements, qui permettent d’avoir une action en permanence sur la flexion et l’extension du coude.

La rééducation du coude se fait par des mouvements en actif aidé associés à de la physiothérapie. Ces mesures sont à essayer au cours de la première année post traumatique, elles peuvent être associées à des antalgiques et des anti inflammatoires.

Les mobilisations du coude sous anesthésie générale sont proscrites, car elles sont à risque de lésions, donc d’inflammation et de rétraction capsulaire.

Plus les fractures sont complexes et déplacées, plus le risque de raideur intra articulaire est important.

Traitement chirurgical

Pour réaliser une chirurgie de libération articulaire du coude ou arthrolyse, plusieurs règles sont à respecter :

  • L’arthrolyse doit être réalisée sur un squelette rigide avec une anatomie articulaire rétablie. On ne peut pas faire consolider une fracture et réaliser une arthrolyse, car l’arthrolyse abime la vascularisation osseuse empêchant la consolidation.

  • Toute la mobilité du coude doit être récupérée en per opératoire, la rééducation permettra de retrouver les mobilités obtenues après arthrolyse (Figure 4).

  • Il s’agit d’une chirurgie à un coup : en cas d’arthrolyse bien faite, si l’articulation s’enraidit de nouveau, une nouvelle arthrolyse ne doit pas être tentée.

  • La rééducation doit être débutée immédiatement en post opératoire.

  • Le patient doit être bien informé de sa rééducation, car les suites sont lourdes et il ne faudra pas se décourager. Le patient doit également continuer seul sa rééducation entre les séances (auto rééducation).

La rééducation est difficile et ingrate, mais très rentable car elle permet de récupérer en général les mobilités obtenues pendant l’intervention et de façon durable.

L’arthrolyse est réalisée classiquement à ciel ouvert, et plus rarement par arthroscopie. Nous utilisons la technique décrite par le Professeur JUDET.

Il y a une ou 2 incisions réalisées en fonction des lésions à traiter, de leur localisation, et des lésions associées.

C’est une intervention progressive, à chaque temps de libération nous testons la mobilité du coude.

On réalise classiquement et dans cet ordre :

  • la résection de la capsule articulaire antérieure et postérieure (caspsulectomie).

  • la résection des butées osseuses (ostéophytes, creusement des fossettes).

  • une 2ème incision pour réséquer les reliquats capsulaires.

  • une désinsertion des ligaments latéraux laissés en continuité avec les muscles.

  • un allongement musculaire (brachial antérieur).

Puis 2 drains sont laissés en place et la rééducation est débutée immédiatement. Il faut compter 3 à 4 jours d’hospitalisation.

Figure 4. Mobilités du coude en pré et post opératoire immédiat. L’arthrolyse a été réalisée chez cette patiente dont les radiographies correspondent à la figure 3.
Fiche infos

Dr Martin SCHRAMM

Chirurgien orthopédiste
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