Les raideurs du coude sont très fréquentes en traumatologie, une prise en charge plus chirurgicale des traumatismes du coude a permis de réduire l’incidence de cette complication, souvent considérée comme inévitable et difficilement accessible au traitement chirurgical.
Les raideurs du coude peuvent également apparaitre chez les brulés, en cas de pathologie inflammatoire chronique, et en cas de traumatisme crânien. Les malformations osseuses sont responsables de raideurs congénitales.
Étiologie
En traumatologie, l’apparition d’une raideur du coude est liée à la cinétique du traumatisme initial.
La raideur du coude complique 10% des fractures de la tête radiale, 20% des fractures de l’humérus distal, 20% des luxations du coude, et 40% des fractures luxations du coude.
Le coude est une articulation à risque de raideur en raison d’une forte congruence articulaire, de la fréquence des fractures comminutives (plus de 3 fragments osseux), et de la réaction capsulaire à la fracture.
Classification des raideurs du coude
Il existe 2 types de raideur du coude qui sont très souvent combinées : la raideur articulaire et la raideur extra articulaire :
La raideur extra articulaire
Elle concerne les tissus comme la capsule, les muscles, et les ligaments. Les calcifications et les ossifications hétérotopiques vont se développer dans ces tissus. La raideur extra articulaire est principalement post traumatique, notamment après luxation du coude, qui entraine des rétractions capsulaires et une rigidité ligamentaire.
L’immobilisation prolongée d’un coude dans une attelle ou dans un plâtre est un facteur majeur d’enraidissement. Le traitement fonctionnel d’un traumatisme du coude est envisagé sur un coude stable ce qui autorise sa mobilisation d’emblée.
En cas de coude instable, il est nécessaire d’avoir recours à un traitement chirurgical pour stabiliser le coude et permettre sa mobilisation immédiate.
L’arthrose du coude entraine une raideur du coude par production osseuse, les ostéophytes, qui vont se comporter comme des butoirs osseux (Figure 1).
La raideur intra articulaire
Elle correspond à l’altération des surfaces ostéo cartilagineuses articulaires, en cas de fractures déplacées non opérées ou imparfaitement réduites (Figure 2), avec incongruences et adhérences articulaires.
Plus les fractures sont complexes et déplacées, plus le risque de raideur intra articulaire est important.
Sévérité de la raideur
Il existe un secteur de mobilité utile du coude, qui correspond à 130° de flexion avec perte d’extension de 30°.
En fonction de la mobilité résiduelle en dessous de ces valeurs on estime la sévérité de la raideur qui peut être variable d’un patient à l’autre (âge, travail manuel, côté dominant, sport…).
Une raideur sévère correspond à un arc de mobilité résiduel < à 30°, une raideur minime correspond à un arc de mobilité résiduel de 90°.
Diagnostic
Les raideurs post traumatiques sont retrouvées à tout âge, principalement chez les sujets jeunes. Les raideurs sur arthrose sont retrouvées principalement chez les hommes à partir de 50 ans.
Le diagnostic de raideur est clinique, il est fait par l’interrogatoire et l’examen physique. Un bilan cutané des précédentes cicatrices, et un examen vasculo nerveux sont indispensables.
Nous réalisons ensuite des examens d’imagerie :
Les radiographies, de face et de profil du coude sont complétées par des clichés dynamiques en flexion et en extension du coude (Figure 3). Cela permet de voir la morphologie du coude, les déformations résiduelles, et de repérer les principaux butoirs osseux.
Le scanner et l’arthroscanner, permettent d’analyser les rapports articulaires, de préciser les dégats ostéo cartilagineux, de rechercher des fragments libres intra articulaires et de préciser les limites des butoirs osseux, des ostéophytes, et des ossifications hétérotopiques.
L’échographie et L’IRM ne sont pas réalisés en routine.
Traitement
Traitement fonctionnel
Il s’agit de mesures de rééducation avec des orthèses (attelles) dynamiques en étirements, qui permettent d’avoir une action en permanence sur la flexion et l’extension du coude.
La rééducation du coude se fait par des mouvements en actif aidé associés à de la physiothérapie. Ces mesures sont à essayer au cours de la première année post traumatique, elles peuvent être associées à des antalgiques et des anti inflammatoires.
Les mobilisations du coude sous anesthésie générale sont proscrites, car elles sont à risque de lésions, donc d’inflammation et de rétraction capsulaire.
Plus les fractures sont complexes et déplacées, plus le risque de raideur intra articulaire est important.
Traitement chirurgical
Pour réaliser une chirurgie de libération articulaire du coude ou arthrolyse, plusieurs règles sont à respecter :
La rééducation est difficile et ingrate, mais très rentable car elle permet de récupérer en général les mobilités obtenues pendant l’intervention et de façon durable.
L’arthrolyse est réalisée classiquement à ciel ouvert, et plus rarement par arthroscopie. Nous utilisons la technique décrite par le Professeur JUDET.
Il y a une ou 2 incisions réalisées en fonction des lésions à traiter, de leur localisation, et des lésions associées.
C’est une intervention progressive, à chaque temps de libération nous testons la mobilité du coude.
On réalise classiquement et dans cet ordre :
Puis 2 drains sont laissés en place et la rééducation est débutée immédiatement. Il faut compter 3 à 4 jours d’hospitalisation.
