Instabilité de l’épaule : apport de la vidéochirurgie
Introduction
L’articulation de l’épaule est l’articulation la plus instable du corps humain.
L’instabilité chronique d’épaule est définie comme « une sensation récurrente de translation pathologique de l’articulation scapulohumérale ou une incapacité à maintenir la tête humérale centrée dans la cavité glénoïdienne lors des mouvements actifs perçue par le patient (subluxation) et autoréductible, voire la survenue récurrente d’une perte de contact complète et définitive (luxation récidivante) nécessitant quasiment toujours l’action d’un tiers pour être réduite ». ref EMC
La fréquence des luxations est élevée, notamment chez le sujet jeune. Après un premier épisode de luxation, le risque de récidive peut atteindre 25 à 50 %. Plusieurs facteurs de risque ont pu être identifiés dans la littérature comme l’âge, le niveau d’activité physique, l’observance du traitement initial et le type de lésions associées. Avant 20 ans, ce risque est majeur (55 à 95 %) alors qu’il diminue après 40 ans à moins de 10 %.
Le traitement chirurgical de l’instabilité d’épaule doit permettre la récupération d’une articulation stable et mobile.
Évaluation préopératoire
Une évaluation préopératoire minutieuse est primordiale et essentielle pour identifier les lésions à l’origine des récidives de l’instabilité. Elle permet de déterminer la meilleure méthode de traitement. Cette évaluation repose sur un bilan clinique et un bilan d’imagerie complet [radiographies figures 1 et 2], tomodensitométrie [scanner, figure 3], imagerie par résonance magnétique [IRM, figure 4]).
Figure 1 - Radiographie d’épaule normale
Figure 2 - Radiographie d’une épaule luxée
Figure 3 - Scanner d’épaule en 3D
Figure 4 - IRM de l’épaule
Apport de la vidéochirurgie
La diffusion de l’arthroscopie d’épaule s’est faite à partir des travaux de Wiley et de Andrews dans le début des années 1980.
Ainsi, les lésions du bourrelet glénoïdien (lésion de Bankart, figures 5 et 6), les distensions ligamentaires et capsulaires ont pu être décrites. Plus récemment ce sont les lésions osseuses de l’humérus (encoche de Hill Sachs) et de la glène (érosion, fracture) qui ont suscité le plus de travaux.
Le repérage aisé de ces éléments intra articulaires a permis le développement des techniques de stabilisation.
La vidéochirurgie permet donc la suture du complexe capsuloligamentaire au bord antérieur de la glène, et la réinsertion du bourrelet (opération de Bankart). Des systèmes de rivets résorbables ou non ont été développés afin de plaquer et retendre le système ligamentaire antéro-inférieur. La première description remonte à 1997 (E. Wolf). Cette technique de fixation par ancres permet la fixation efficace du bourrelet et la « retension » capsulaire.
Figure 5 - Lésion de « Bankart » vue à l’arthroscanner
Figure 6 - Vision intra articulaire
Figure 7 - Réinsertion du bourrelet glénoïdien et retension capsulaire
En 2008, Wolf a encore innové en décrivant une technique arthroscopique qui permettait de combler l’encoche humérale postérieure de Hill-Sachs (figures 8 et 9). Il lui a donné le nom de « Hill-Sachs Remplissage » (figure 10).
Cette opération consiste à aviver l’encoche osseuse, et à plaquer au fond de cette encoche la capsule articulaire postérieure, réalisant une ceinture de sécurité retenant la tête humérale quand elle glisse vers l’avant. Elle est réalisée en association avec l’opération de Bankart.
Figure 8 - Encoche humérale vue à l’arthroscanner
Figure 9 - Encoche humérale vue en arthroscopie
Figure 10 - Comblement de l’encoche par suture de la capsule postérieure
Enfin, l’innovation la plus récente consiste à réaliser une « butée » (opération de Latarjet) sous vidéochirurgie. Cette opération consiste à « reconstruire » la glène après une fracture (figure 11) ou une usure prononcée. Nous réalisons une greffe osseuse prélevée aux dépens de l’apophyse coracoïde (figure 12). La fixation de la greffe peut être assurée par 2 vis ou par un système de « double-bouton » (figure 13). Les « double-boutons » ont déjà démontré leur efficacité dans la chirurgie ligamentaire du genou, et ont donc trouvé une place de choix dans la chirurgie arthroscopique de l’épaule. Une partie de l’apophyse coracoïde est donc prélevée, passée au travers du muscle sous scapulaire (figure 14) et fixée sur la glène (figure 15).
L’intérêt de la vidéochirurgie, est d’associer la butée de Latarjet sous arthroscopie à l’opération de Bankart (figure 16), limitant au maximum le risque de récidive.
Figure 11 - Fracture de glène avec fragment consolidé en position vicieuse
Figure 12 - Section de l’apophyse coracoïde
Figure 13 - Bouton coracoïdien
Figure 14 - Passage de la butée au travers du muscle sous scapulaire
Figure 15 - « Butée » glénoïdienne fixée par double-bouton
Figure 16 - Retension de la capsule antérieure
Figure 17 - Radiographie post-opératoire
Figure 18 - Vue de la glène de face, après fixation de la butée
Anesthésie
L’anesthésie peut être générale seule, locorégionale seule, enfin les deux anesthésies peuvent être associées en sachant que l’anesthésie locorégionale permet de contrôler la douleur postopératoire grâce à des produits d’action prolongée.
Soins post-opératoires
La plupart des patients peuvent être traités en chirurgie ambulatoire.
La prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires en postopératoire est systématique. Le patient doit être informé du réveil de l’anesthésie locale durant la première nuit postopératoire.
L’épaule est immobilisée dans une attelle pour une durée de 4 semaines.
Les mouvements pendulaires sont autorisés durant cette période. La rééducation en cabinet débute, après un mois de repos.
La reprise du sport avec armer du bras est interdite avant le 4e mois postopératoire.
Résultats
L’arthroscopie dans l’instabilité a atteint le niveau de la chirurgie à ciel ouvert. Les progrès actuels sont réalisés dans la sélection des patients pouvant bénéficier de ce type de technique. Sans aucune sélection de patients instables, le taux de récidive ou de persistance d’une appréhension après opération de « Bankart » est de plus de 20%. Ce même taux de récidive est de 12% après butée de Latarjet conventionnelle.
La combinaison des 2 procédures sous arthroscopie permet de réduire le risque de récidive. La Société française d’arthroscopie a démontré en 2015 que la technique de Butée arthroscopique générait moins de douleur pour la période postopératoire immédiate. Elle améliorait le score de fonction de l’épaule, avec un délai de 1 an pour la normalisation de la fonction de l’épaule. Le taux de récidive était de 3%.
