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Conférence organisée par le service des urgences traumatologiques et les chirurgiens orthopédistes de l’IM2S, dans le but de montrer les lésions traumatiques prises en charge couramment par nos services, et l’intérêt de cette prise en charge dans une clinique dédiée aux pathologies ostéo-articulaires.

conférence-IM2S-traumatologie-2019
Programme de la matinée

Abstracts disponibles

Les urgences IM2S en 2020

Afin de répondre à la demande de la population sportive locale dont les entrainements sont très souvent réalisés le soir, il nous a semblé intéressant d’offrir à celle-ci la possibilité de consulter aux urgences d’IM2S jusqu’à 22h en semaine du lundi au vendredi et de 9h à 19h les samedi, dimanche et jours fériés et fermées à Noël et 1 janvier.

Pour faire face à cette activité supplémentaire l’équipe sera désormais composée de 2 médecins temps plein et 1 médecins temps partiel.

La compétence de l’équipe médicale repose sur des médecins diplômés en médecine d’urgence, en traumatologie, en médecine du sport et pédiatrie.

L’accueil au sein de cette unité se fait par l’intermédiaire des secrétaires médicales chargées d‘initialiser le dossier du patient puis ensuite par un ou une infirmière afin de procéder à l’orientation du patient soit vers la radiologie avant la consultation médicale soit vers le médecin pour établir un diagnostic avant les examens complémentaires.

Les pathologies prises en charge sont :

  • La pédiatrie à partir de l’âge de 5 ans
  • Les pathologies rachidiennes à type de hernie discale, les fractures tassements sans troubles neurologiques
  • L’ensemble des lésions mono-articulaires des membres inférieurs et supérieurs
  • La chirurgie de la Main y compris les plaies.

L’orientation vers le spécialiste chirurgical se fait après la réalisation du diagnostic établi en collaboration entre le médecin urgentiste et l’unité de radiologie, qui réalise les examens les plus adaptés (Radio, TDM, IRM) l’échographie étant réalisée par des médecins spécialisés en échographie ostéo-articulaire.

Dr Philippe LEMARCHAND

Chirurgie orthopédique pédiatrique et de la scoliose

Qu’est-ce que la traumatologie de l’enfant ?

Les enfants peuvent être victimes de différents traumatismes :
Le plus souvent, quand on parle de traumatisme, on pense aux contusions (chocs violents) et aux fractures.
Mais la traumatologie de l’enfant inclut également les plaies (coupûres, dermabrasions), les brûlures, les écrasements, les entorses, la pénétration de corps étrangers, les luxations (qui sont rares chez les enfants), les amputations et la microtraumatologie sportive.

La traumatologie de l’enfant doit être séparée de celle de l’adulte pour les raisons suivantes :

  • les traumatismes atteignent un squelette qui grandit et notamment les cartilages de croissance, ce qui peut compliquer gravement l’évolution des fractures,
  • les traitements sont souvent différents de ceux des adultes et laissent une grande place aux techniques orthopédiques, c’est-à-dire sans mettre en place de matériel dans l’os (toujours avec le souci de ne pas ajouter au traumatisme une lésion iatrogène).

Généralités sur les fractures

Il existe donc des règles générales aux traitements des fractures de l’enfant :
Un enfant n’est pas un petit adulte.
Le traitement d’une fracture n’obéit pas aux mêmes principes : les pseudarthroses sont exceptionnelles, les délais de consolidation sont souvent plus courts.
Le «remodelage» des cals autorise une réduction imparfaite.

Le traitement orthopédique

Le traitement orthopédique doit être prioritaire. Mais celui-ci est parfois difficile à réaliser, nécessitant une surveillance régulière, justifiant parfois une hospitalisation prolongée. Ce n’est sûrement pas le «parent pauvre» de la chirurgie.

La chirurgie

La chirurgie peut entraîner des effets nocifs (allongements).
Elle est indiquée dans quelques cas précis nécessitant une réduction parfaite (fractures épiphysaires ou lésions du cartilage de croissance).
Elle utilisera des moyens de synthèse légers, peu agressifs, d’autant qu’elle ne dispense habituellement pas d’une contention plâtrée (broches ou vis).

L’os de l’enfant est plus poreux, plus hydraté et moins minéralisé que l’os de l’adulte.

Selon les âges, les propriétés mécaniques sont différentes. De plus, les cartilages de croissance (croissance en longueur) et le périoste qui est très résistant (croissance en épaisseur) donnent aux os des enfants des propriétés spécifiques.
Ainsi, l’os de l’enfant est plus plastique que celui de l’adulte et absorbe plus d’énergie.
Le périoste est très résistant à la traction, mais beaucoup moins aux forces de cisaillement.
Le cartilage de croissance est peu résistant.

La consolidation de l’enfant passe surtout par la formation d’un cal périosté (autour de l’os).
Après la phase de consolidation, la phase de remodelage aura tendance à redonner à l’os fracturé son aspect d’avant la fracture. Cette phase dure plusieurs années et sera d’autant plus efficace que la fracture est proche d’un cartilage de croissance, qu’il existe plus de 2 ans de croissance résiduelle, que la déformation est de moins de 30° et qu’elle est proche du plan de travail de l’articulation voisine.

Dr Edouard CHAU

Prise en charge des fractures du radius distal

Les fractures du radius distal représentent le 2ème type de fracture le plus fréquent après 60 ans1. Elles font suite, le plus souvent, à une chute mécanique chez le sujet de plus de 60 ans et peuvent être la conséquence d’une ostéoporose sous-jacente, qu’il conviendra de dépister. Chez le sujet jeune, les fractures du radius distal résultent d’un traumatisme à haute énergie (accident sportif, accident de la route) et sont parfois associées à d’autres lésions dans le poignet (lésions ligamentaires, luxation carpienne, fracture des os du carpe).

Le traitement conservateur par une immobilisation du poignet est indiquée la plupart du temps pour les fractures non déplacées.

Lorsque les fractures sont déplacées, il convient de réduire leurs déplacements et de réaliser une ostéosynthèse. Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles, mais depuis l’avènement des plaques avec vis verrouillées permettant l’ostéosynthèse par voie mini-invasive, cette technique est privilégiée pour plusieurs raisons. En effet, plusieurs études ont montré leur supériorité sur le plan fonctionnel et radiologique, avec moins de complications2-5. Ses avantages sont, outre l’aspect esthétique d’une cicatrice de moins de 3 centimètres, le respect des attaches musculaires du carré pronateur, le respect du périoste, la mobilisation active immédiate du poignet et un retour aux activités plus rapide.

Dans certains cas de fractures avec refend articulaire, il convient de compléter le geste chirurgical par une arthroscopie pour 3 raisons : faire le diagnostic des lésions ligamentaires associées, aider à la réduction des refends articulaires et traiter (lorsque cela est possible) les lésions ligamentaires.

Bibliographie
  1. Corsino CB, Sieg RN. Distal Radius Fractures. 2019 Apr 1. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan.
  2. Youlden DJ, Sundaraj K, Smithers C. Volar locking plating versus percutaneous Kirschner wires for distal radius fractures in an adult population: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2019 Jul;89(7-8):821-826.
  3. Vannabouathong C, Hussain N, Guerra-Farfan E, Bhandari M. Interventions for Distal Radius Fractures: A Network Meta-analysis of Randomized Trials. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Nov 13.
  4. Peng F, Liu YX, Wan ZY. Percutaneous pinning versus volar locking plate internal fixation for unstable distal radius fractures: a meta-analysis. J Hand Surg Eur Vol. 2018 Feb;43(2):158-167.
  5. Liverneaux P, Ichihara S, Facca S, Hidalgo Diaz JJ. Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) with volar locking plates in distal radius fractures: A review. Hand Surg Rehabil. 2016 Dec;35S:S80-S85.
Dr Valérie MATTER-PARRAT

Prise en charge des fractures du scaphoïde

Les fractures du scaphoïde sont souvent diagnostiquées au stade tardif de pseudarthrose parfois compliquée d’arthrose.

Elles font souvent suite à une chute à haute énergie sur la paume de la main, provoquant des douleurs à la tabatière anatomique et au pôle distal du scaphoïde. Les douleurs régressent souvent rapidement menant à tort au diagnostic de simple contusion. Les radiographies initiales, comportant au minimum 4 incidences (face, profil, Schneck 1 et 2), peuvent parfois être normales et doivent être répétées après le 10ème jour ou doivent être complétées par un scanner ou une IRM.

Deux types de traitement sont proposés :
  1. Le traitement conservateur par une immobilisation par une manchette est long (2 à 3 mois) et est indiqué pour les fractures du corps et du pied du scaphoïde, non déplacées.
  2. Le traitement chirurgical consiste à une ostéosynthèse par une vis associée à une immobilisation de courte durée (2 à 3 semaines). En fonction du type de fracture, la voie d’abord peut différer : vissage percutanée et rétrograde pour les fractures du corps, abord dorsal et vissage antérograde pour les fractures du pôle proximal.

La complication principale des fractures du scaphoïde est la pseudarthrose (non consolidation de la fracture) qui va générer de l’arthrose à moyen et long terme.

Au stade de pseudarthrose, il est parfois possible de faire consolider le scaphoïde afin d’éviter l’apparition ou la progression de l’arthrose. Dans ce cas, il s’agira d’apporter de l’os (greffe osseuse) et de réaliser une ostéosynthèse (vis, broches). Plusieurs techniques existent, parfois réalisable sous arthroscopie.

Au stade arthrosique, d’autres solutions chirurgicales, plus radicales, existent : styloïdectomie, arthrodèses des 4 os, résection de la première rangée des os du carpe, arthrodèse totale du poignet, prothèse de poignet.

Dr Bruno LUSSIEZ
fracture-scaphoide

Figure 1. Radiographie montrant une fracture du scaphoïde

vissage-scaphoide

Figure 2. Radiographie per-opératoire montrant le vissage d’une fracture du scaphoïde

pseudarthrose-scaphoide

Figure 3. Radiographie du poignet montrant une pseudarthrose du scaphoïde compliquée d’une arthrose sévère du poignet

Fractures de clavicule

Les fractures de clavicule sont des lésions fréquentes. Elles représentent 50 % des fractures se produisant autour de la région de l’épaule. Elles siègent majoritairement au niveau du tiers moyen, qui est une zone de fragilité. En effet, la clavicule est entourée de puissants muscles sauf dans cette zone centrale.

La clavicule est un os essentiel à la locomotion du membre supérieur. Il s’agit de la « poutre » qui relie le squelette axial au squelette appendiculaire, comme l’aile qui relie le moteur à la carlingue d’un avion. Si l’épaule représente le moteur du membre supérieur, toute fracture de la clavicule laisse tomber le moteur sur le tarmac… Ceci explique les importantes douleurs liées à cette lésion et le retentissement sur la mobilité du bras.

Quelles fractures opérer ?

  • Les fractures ouvertes
  • Les fractures avec lésions neurologiques ou vasculaires associées
  • Les fractures associées à une fracture de l’omoplate (épaule flottante)
  • Les fractures déplacées :
    • Accourcissement >15mm
    • Absence de contact entre les fragments osseux
    • Fragment intermédiaire détaché vertical
  • Les fractures du sujet sportif ou du travailleur manuel

Quand opérer ?

Il s’agit d’une urgence absolue pour les fractures ouvertes ou compliquées, ou d’une urgence relative à opérer dans les 15 jours dans les autres cas.

Comment opérer ?

La technique la plus répandue est la mise en place d’une plaque vissée à la face supérieure de la clavicule. La plaque peut être également positionnée en avant de la clavicule.

D’autres techniques utilisant une broche enfouie dans la clavicule se sont développées.

Pourquoi opérer ?

Malgré les risques chirurgicaux, opérer une fracture de clavicule apporte des bénéfices aux patients :

  • Contrôle rapide de la douleur
  • Raccourcissement de la durée de consolidation
  • Réduction du risque de non-consolidation
  • Reprise d’activités plus précoce
Dr Thomas D’OLLONNE

Fracture Extrémité Supérieure du Fémur (FESF)

Les FESF regroupent les Fractures du Col du Fémur (FCF), les Fracture Intertrochantériennes (FI), et les Fractures sous trochantériennes (FST), incluant les Fractures Sur Implants (FSI).

Les FI sont les plus nombreuses suivies des FCF.

Elles touchent une population âgée et augmentent naturellement en même temps que le vieillissement des populations dans le monde.
La prise en charge des ces fractures nécessite des équipes médico chirurgicales capables d’évaluer, de bilanter, de diagnostiquer, de traiter, de rééduquer et de réadapter ces patients. Après un bilan et une évaluation appliquée, le traitement est essentiellement chirurgical.

La chirurgie sera pratiquée en urgence relative après avoir bien préparé le patient.
La reconstruction par la pose de vis et de plaques (ostéosynthèse) ou par la mise en place de prothèse, sont les deux options possibles.
Les FIT et FST sont plus souvent ostéosynthesées, et les FCF sont plus facilement prothesées, mais cela va dépendre de l’âge, de la comminution et de la fragilité osseuse (ostéoporose).

Le but chez le patient plus jeune c’est d’être conservateur (pas de prothèse) et d’obtenir une reconstruction anatomique pour avoir une fonction de la hanche la plus proche de la normale. Pour le patient plus âgé il faut s’attacher à réaliser une reconstruction, quelque soit la solution choisie, suffisamment solide pour verticaliser le patient rapidement et lui éviter un alitement prolongé, source de beaucoup de complications vitales.
Pour les FSI, en fonction du descellement de l’implant ou non, une reconstruction avec mise en place d’un nouvel implant ou une ostéosynthèse, sera nécessaire.

Les complications sont nombreuses et sont directement liées a l’état de santé du patient.
Les comorbidités et les antécédents du patient âgé vont influencer les complications potentielles. Les complications mécaniques sont le débricolage et la luxation pour respectivement, l’ostéosynthèse et la prothèse.Une fois opérés, ces patients devront être rééduqués puis transférés dans des centres spécialisés.
Les résultats sont entachés d’un nombre de décès la première année de presque 2 sur 3 pour ceux âgés de plus de 90 ans et présentant des comorbidités cardiovasculaires et d’une perte fonctionnelle pour 60% des survivants. Cependant 80% de ces derniers retrouvent au bout de 1 an leur lieu de vie initial et ce, d’autant plus que le patient a une bonne fonction cognitive et un degré satisfaisant d’autonomie au moment de l’accident.

Les FESF touchent essentiellement des patients fragiles. Leur prise en charge dès leur chute dans leur lieu de vie ne doit souffrir d’aucune improvisation et demande une expertise multidisciplinaire pour améliorer leur mauvaise réputation dans cette tranche de population. Un délai entre l’accident et la chirurgie, inférieur à 48h, permet d’optimiser le résultat.

Dr Julien CAZAL