Pied – Tendon d’achille

Tendinopathie et rupture

IRM d’une rupture partielle du tendon d’Achille

Parmi les causes de douleurs en arrière de la cheville, celles provenant du tendon d’Achille sont très fréquentes. Ce tendon, grâce à l’action des muscles puissants du mollet (triceps sural et gastrocnémiens) rentre en action pour décoller du sol le talon dans la phase de propulsion. Soumis à des tensions importantes il est peut être le siège de micro lésions plus ou moins inflammatoire et douloureuse (tendinopathie ou « tendinite ») qui vont le fragiliser et entrainer au pire sa rupture. La rupture est le stade ultime de la pathologie du tendon d’Achille, elle se manifeste par une douleur aiguë et violente à la suite d’un effort. La majeure partie de ces ruptures touche des tendons pathologiques mais dont les patients ne ressentaient aucun signe pathologique avant-coureur.

Les tendinopathies du tendon d’Achille se rencontrent sur 2 sites ; le premier est situé entre 2 et 5 centimètres au dessus du calcanéum et la tendinopathie sera dites « en plein corps » et le deuxième est au niveau de l’attache même du tendon d’Achille sur le calcanéum et la tendinopathie sera dites « d’insertion ou enthésopathie ». Derrière cette dernière peut se cacher une autre pathologie qui est celle du frottement du tendon d’Achille entre la bosse du calcanéum anormalement proéminente et le contrefort de la chaussure (Haglund). Ce conflit augmentera si il apparaît une calcification dans l’insertion du tendon d’Achille (épine) qui entrainera un effet de masse supplémentaire.

IRM d’une rupture totale du talon d’Achille

Les douleurs surviennent dans un premier temps au début d’une activité physique pour les sujets jeunes (la trentaine), puis avec l’échauffement la gêne disparaît. Si rien n’est fait, la douleur deviendra constante jusqu’à empêcher toute activité. Chez le sujet plus âgé (cinquantaine), les douleurs se manifestent dés les premiers pas du matin et s’estompent ensuite. Là encore, si aucun traitement n’est débuté la gêne se fera constante avec boiterie et gonflement.

Même si il existe un vieillissement naturel du tendon d’Achille, certains facteurs prédisposant existent, par exemple un talon qui rentre vers l’intérieur (supination) retrouvé dans le pied creux, un déséquilibre des forces musculaires des fléchisseurs par rapport aux extenseurs, une raideur de la chaîne musculotendineuse du mollet, une inégalité de longueur des membres inférieurs ou encore une désaxationdes genoux. Il convient de retenir aussi des conditions pathologiques comme les rhumatismes inflammatoires, spondylarthrite ankylosante,  les maladies métaboliques (acide urique, cholestérol) et infectieuses (dentaire), médicamenteuses (antibiotiques, quinolones) qui entrainent des modifications de la structure du tendon d’Achille avec fragilisation.

Un facteur communément retrouvé est le surmenage. Il est générateur de microtraumatisme sur le tendon d’Achille soit du fait d’une activité sportive mal menée (entrainements trop répétitifs, mauvais échauffement, trop d’impact…) soit d’un chaussage ou d’un terrain inadapté, ou encore d’une malnutrition (ration hydrique…).
Après un examen clinique, un bilan d’imagerie sera réalisé pour avoir une image anatomique du tendon d’Achille. Ce bilan pourra comporter une échographie, des radiographies et une IRM. Il permettra de connaître la taille et l’aspect de la zone pathologique et la présence de rupture partielle.

Tendinopathie d’Achille chronique droite

Quel que soient le type de lésions du tendon d’Achille, le traitement est médical dans un premier temps. Le traitement antalgique initial repose sur la prise d’antalgique et d’anti inflammatoire en comprimé ou localement sous forme de gel. L’adjonction d’une talonnette dans les chaussures afin de surélever le talon et de faciliter le travail du tendon d’Achille. Ensuite, la rééducation est introduite pour  renforcer le tendon d’Achille et à étirer les structures musculo-aponévrotiques du mollet. Enfin, la physiothérapie (ultrasons, onde de choc…) viendra compléter le traitement du tendon d’Achille pathologique. Les infiltrations de corticoïdes (anti inflammatoire puissant) peuvent parfois rendre service soit lorsqu’ils sont injectés dans des bourses péritendineuses inflammées, ou bien dans la gaine du tendon lorsqu’elle est atteinte. Bien entendu le repos « sportif » ou « la modification de l’activité sportif » font partie intégrante du traitement. Le délai de récupération est parfois long et ce d’autant plus que les douleurs évoluées depuis longtemps.

Dans les rares cas ou le traitement médical ne suffirait pas, le traitement chirurgical peut être choisi. En fonction de l’importance des lésions et de leur localisation des gestes plus ou moins nombreux seront effectués. Ils pourront s’illustrer par un simple « peignage » du tendon d’Achille (scarification du tendon pour augmenter sa consistance par cicatrisation) jusqu’au renforcement par un tendon adjacent au tendon d’Achille. Dans les enthésopathies, la résection de la « bosse calcanéenne » sera réalisée pour  retirer le conflit avec le tendon d’Achille. Une période d’immobilisation et de décharge variable en fonction du geste sera préconisée. La rééducation fera partie intégrante de la récupération.

La rupture du tendon d’Achille est une lésion grave qu’il faut diagnostiquer et traiter rapidement. Le traitement chirurgical consistera à rapprocher et maintenir bout à bout les deux extrémités du tendon d’Achille. Des techniques « percutanée » (plusieurs incisions millimétriques) et « miniopen » (une incision de quelques centimétres) sont toutes valides et donnent de bons résultats fonctionnels. La technique « miniopen » à l’avantage de pouvoir réaliser un renfort de la suture par un tendon avoisinant (plantaire grêle) et d’obtenir une meilleure résistance mécanique immédiate de la réparation. Ceci autorisant une rééducation plus précoce de la rééducation. Elles nécessiteront également une période d’immobilisation avec décharge plus ou moins longue 4 semaines) et une longue période de rééducation (3 mois).  Pour les prises en charge tardive de rupture du tendon d’Achille (diagnostic méconnu) le traitement chirurgical utilisera des artifices pour combler le « vide tendineux » provoqué par la rétraction des extrémités du tendon d’Achille rompu. Le traitement orthopédique consiste à immobiliser la cheville de telle manière à ce que le tendon d’Achille cicatrise si le contrôle échographique objective le contact entre les deux extrémités. La période d’immobilisation est longue (2 à 3 mois) et se solde par des résultats fonctionnels moins bons que le traitement chirurgical (allongement tendineux, rupture itérative plus fréquente). Ce traitement est réservé à des patients moins actifs et plus âgés ou lorsque le traitement chirurgical est contre indiqué. Après une rupture du tendon d’Achille la reprise du sport ne se fera pas avant le5 ème mois pour les sports de propulsion mais par contre natation et vélo pourront être intégrés très tôt (2 mois) dans le programme de rééducation.