Pied – arthrose de la cheville

Traitement médical ou chirurgical
Arthrodèse ou prothèse ?

Radio d’une arthrose de cheville

L’arthrose de la cheville est la disparition de tout ou partie du cartilage de l’articulation. Mis à part les arthroses idiopathiques (sans causes bien élucidées), les étiologies principales sont l’instabilité d’origine ligamentaire, les pathologies rhumatismales (polyarthrite ), les ostéonécroses du talus (astragale) et les séquelles  de fractures articulaires  ou de traumatismes cartilagineux répétés.

Cette arthrose se traduit par des douleurs et un  enraidissement progressif de l’articulation entrainant une boiterie avec un périmètre de marche diminué et une atteinte de la qualité de vie. Les douleurs sont principalement mécaniques (entrainées par le mouvement et la charge) et sont donc majorées lors des activités journalières. Si une inflammation  est présente comme dans certains cas de rhumatisme ou lors d’une crise témoignant de l’évolutivité de l’arthrose,  des douleurs peuvent être ressenties la nuit. Parfois aussi certaines arthroses sont longtemps relativement bien tolérées pendant plusieurs années mais demandent une surveillance régulière.

Radio d’une cheville normale

Le traitement médical pourra dès les premiers symptômes   soulager le patient mais malheureusement ne permettra pas de stopper l’évolution arthrosique.  En association avec le classique traitement antalgique et anti-inflammatoire en comprimés, les infiltrations peuvent être utilisée. Les infiltrations sont des injections intra-articulaires d’ anti inflammatoires puissants ou de « lubrifiant » (acide hyaluronique) qui vont respectivement diminuer la part inflammatoire (cheville chaude, gonflée, douloureuse au repos…) et augmenter la nutrition ainsi que le glissement du cartilage fragilisé (cheville froide, peu gonflée, douleur mécanique…). Pour être efficaces, elles devront être réalisées par un médecin rompu à cette technique avec une hygiène irréprochable.

Le traitement chirurgical peut intervenir aux antipodes de l’évolution de cette arthrose.

Bec de perroquet – arthrose de cheville débutante

Dans la phase débutante, la cheville peut présenter des douleurs antérieures (le patient dit ressentir une barre devant la cheville douloureuse et bloquant le mouvement) avec une difficulté à la flexion dorsale du pied (vers le haut). Cette gène peut être occasionnée par des ostéophytes sur le talus et le tibia (bec de perroquet) qui lors de la flexion dorsale rentrent en conflit de façon douloureuse et empêchant la poursuite du mouvement. Lorsque ce phénomène est relativement récent (inférieur à 2 ans) il peut justifier d’une résection  qui donnera de bons résultats essentiellement sur la réduction de la douleur. Ce traitement est réalisé sous arthroscopie (2 incisions de 5mm) et nécessite une semaine de repos. Il peut être réalisé en hospitalisation de jour ( chirurgie ambulatoire).

Arthrodèse par 2 vis en croix

Dans la phase très évoluée, la chirurgie ne pourra plus être  conservatrice de l’articulation du fait de lésions trop importantes et d’une gène trop invalidante. Le choix devra se faire entre l’arthrodèse et la prothèse. L’arthrodèse consiste à préparer les surfaces articulaires touchées par l’arthrose afin de les fixer l’une à l’autre avec du matériel d’ostéosynthèse (vis, plaques, agrafes titanes) pour permettre la fusion osseuse et donc le blocage en bonne position de l’articulation qui deviendra ainsi indolore. Cette chirurgie pourra  se dérouler sous arthroscopie ou de façon classique. Deux à trois mois sont nécessaires pour obtenir une consolidation osseuse, ce qui justifie une période de décharge et d’immobilisation durant cette période. La marche sera proche de la normale grâce à la compensation que devront assurer les articulations en amont et en aval de la cheville. Ceci implique que ces articulations périphériques soient le plus saines possibles.

Prothèse de cheville

Le remplacement prothétique se fera par le retrait des surfaces articulaires abîmées et mise en place de surfaces prothétiques en alliage de métaux avec interface de glissement (polyéthylène). Après une courte période d’immobilisation, la rééducation pourra débuter.  La mobilité autorisée par la prothèse permettra une mobilité de la cheville suffisante pour la marche (10° de flexion dorsale sont au minimum requis). A long terme surviendra une usure des surfaces en contact. Le relargage de débris d’usure déclenchera un processus de descellement de la prothèse (perte de sa fixation à l’os) et par conséquent entrainera la nécessité de changer la prothèse ou d’arthrodèser. De ce fait , la surveillance radiologique est indispensable. La longévité de la prothèse sera d’autant meilleure que la cheville est stable (pas de lésion ligamentaire), bien axée (pas de déformation du talon en dedans ou en dehors, pas de genoux déformés….) et que l’os sur lequel la prothèse vient se fixer soit suffisant en qualité et en quantité. L’hyper activité ,le surpoids et le jeune âge sont trois facteurs défavorables à prendre en compte pour la longévité de l’implant et représentent aujourd’hui de relative contre- indications.

La cheville est une articulation complexe ou les forces rencontrées sont très importantes et très contraignantes pour la prothèse. Les résultats dans le temps ne sont pas aussi fiables pour le moment que ceux obtenus avec les prothèses de hanches. Il faut donc opter pour ce choix thérapeutique que lorsqu’aucune contre indication n’est présente afin de garantir la pérennité du fonctionnement de la prothèse.

Il est intéressant d’étudier pour chaque patient l’existence éventuelle de facteurs étiologiques à l’arthrose comme par exemple la présence d’une déformation des os de la jambe ou de l’arrière pied d’origine post traumatique ou congénitale qui entraine un déséquilibre articulaire. En effet, il sera possible chirurgicalement par des ostéotomies ( section et repositionnement des os) de rétablir l’alignement articulaire, ce qui pourra soulager la douleur et ralentira l’évolution arthrosique pendant de nombreuses années.

Il faut insister sur la nécessité de traiter parfaitement les laxités symptomatiques et les fractures pour ainsi  prévenir au mieux  la dégradation arthrosique.Il convient de souligner qu’une fracture mal consolidée (cal vicieux) peut être opérée pour rétablir l’articulation et cela doit se faire si possible dans l’année qui suit la fracture.

En réalité, l’indication opératoire doit prendre en compte de multiples facteurs et ne peut être raisonnablement décidée que par l’étude et l’évaluation de chaque cas particulier.