Question 1 : Qu’est-ce que l’anesthésie générale ?
L’anesthésie générale est un acte médical dont l’objectif principal est la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse, obtenue avec des médicaments administrés par voie intraveineuse et/ou inhalatoire (par les poumons). À cet objectif essentiel, donnant la possibilité de réaliser sans mémorisation et sans douleur des interventions chirurgicales, s’associe l’obligation d’une surveillance continue et fréquemment d’un contrôle artificiel (mécanique et/ou pharmacologique) des fonctions vitales : respiration (fréquence respiratoire, volume courant, oxymétrie), hémodynamique (rythme cardiaque, pression artérielle), tonus musculaire. À cause des spécificités de l’approche technique, physiopathologique et pharmacologique du patient anesthésié et de l’impératif de sécurité qui entoure cet acte, la pratique de l’anesthésie générale n’est envisageable en France que sous le contrôle du médecin anesthésiste-réanimateur.
Question 2 : Qu’est-ce que l’anesthésie locorégionale (ALR) ?
Il s’agit de l’anesthésie du territoire alimenté par un nerf ou un groupe de nerfs. On l’obtient en injectant un anesthésique local à proximité du nerf. On peut distinguer les anesthésies locorégionales axiales (rachianesthésies et anesthésies péridurales), qui permettent une anesthésie du bas du corps et les anesthésies locorégionales périphériques qui permettent d’agir sur un membre ou un segment de membre. Dans ce cas également, du fait des contraintes de sécurités et des spécificités techniques, cet acte ne peut être, en France, que pratiqué par un médecin anesthésiste-réanimateur.
A différencier de l’anesthésie locale qui consiste à injecter dans la peau ou dans une muqueuse un produit anesthésiant qui supprime rapidement et de façon réversible la sensation de douleur dans la zone où il est injecté. On distingue différents types d’anesthésies locales : anesthésie topique = de surface (l’anesthésique sous forme de gel, de spray ou de pommade est déposé sur la peau ou sur la muqueuse, exemple de la crème EMLA® ou le gel de Xylocaïne®) et l’anesthésie locale par infiltration (l’anesthésique est déposé à proximité ou autour de la zone à traiter grâce à une aiguille: l’exemple le plus connu étant l’injection dans la gencive pour des soins dentaires ou encore la plaie superficielle nécessitant quelques points de suture). Cette technique ne nécessite pas la présence d’un anesthésiste-réanimateur, mais se fait sur prescription médicale et présente de nombreuses limites tant sur l’efficacité à moyen et à long termes que sur l’étendu de l’anesthésie par rapport à l’invasivité de l’acte à pratiquer.
L’anesthésie locorégionale a l’avantage de ne pas entraîner de perte de conscience. La respiration et les réflexes de protection des voies aériennes sont maintenus. Quand la chirurgie le permet, les anesthésies d’un membre diminuent les complications reliées à l’anesthésie (le patient est plus vite sur pied) : c’est par conséquent une technique de choix pour la chirurgie ambulatoire.
La localisation précise de l’endroit où le produit anesthésique doit être déposé, est réalisée grâce à un stimulateur nerveux parfois complété et guidé d’un repérage échographique. Ces derniers servent à repérer précisément les divers nerfs à bloquer. Les anesthésies locorégionales doivent toujours être réalisées par des médecins spécialistes, constitués à la technique et sachant gèrer les éventuelles complications.
Quand un cathéter (petit tuyau permettant d’injecter au moyen d’une pompe autocontrôlée des anesthésiants locaux) est laissé en place, on peut prolonger l’effet de l’anesthésie, et moduler sa puissance pendant les jours postopératoires évitant ainsi la prise de médicaments antalgiques à forte dose par voie générale et voire même de commencer une rééducation fonctionnelle précoce.
Question 3 : Anesthésie locorégionale et anesthésie générale ALR + AG : pourquoi associer les deux techniques ?
L’utilisation de l’anesthésie locorégionale diminue les besoins en agents anesthésiques peropératoires et en analgésiques (exemple : morphine). L’ALR et l’anesthésie générale (AG) viennent en complément l’une de l’autre pour assurer une prise en charge optimale du stress chirurgical tant en termes de réponse physiologique à l’agression tissulaire, qu’en termes de réponse psychologique à une situation anxiogène.
La réalisation de l’ALR s’effectue dans la grande majorité des cas en complément d’une anesthésie générale (AG) et avant l’induction de celle-ci (sauf en pédiatrie ou elle se pratique après, de part les stress émotionnel et psychologique produits par la réalisation de l’ALR, de plus chez l’enfant le repérage des différents espaces anatomiques demande une grande précision et nécessite une immobilité parfaite, qui ne peut être obtenue que par l’AG). Lorsque le bloc de conduction est installé, la profondeur de l’AG est réduite, ce qui en minimise les effets secondaires. La rapidité du réveil et du retour à un niveau de conscience satisfaisant, avec une analgésie de qualité, est rendue possible par l’association des deux techniques. Un des intérêts majeurs de l’ALR est la possibilité d’une analgésie sans adjonction de morphiniques par voie systémique. Elle a également un effet d’épargne protidique et anticatabolique qui diminue la sévérité du stress chirurgical, autorisant une reprise rapide de l’alimentation avec souvent diminution des nausées et des vomissements, et permet le retour plus rapide vers une activité normale.
Une technique d’ALR adéquate est suffisante pour assurer l’analgésie lors de l’acte opératoire. L’AG peut être ainsi moins profonde, c’est-à-dire assurant une simple perte de conscience, ce qui est le plus souvent suffisant pour un bon déroulement de l’acte chirurgical. Il existe de fait un continuum qui va de la sédation la plus légère à l’anesthésie la plus profonde. Ces différentes phases correspondent à un niveau de conscience variable qui va en diminuant, associé à une perte progressive du contrôle des réflexes protecteurs des voies aériennes. L’AG assure un niveau de stabilité physique et émotionnelle compatible avec la réalisation de l’ALR selon les règles de sécurité de la technique choisie et celles inhérentes à toute AG. Le contrôle des voies aériennes et une voie veineuse fonctionnelle sont les éléments-clés du pronostic lors d’une complication cardiovasculaire et/ou neurologique, en cas de surdosage en anesthésique local. Le bénéfice de l’association des deux techniques est ainsi probablement supérieur aux limites de chacune d’elles en soi.
Conclusion
Sachez qu’à l’issue de la consultation d’anesthésie, le médécin anesthésiste sera alors en mesure de vous proposer la technique ou les techniques les mieux adapter à votre cas en tenant compte des impératifs chirurgicaux afin d’assurer des conditions pré , per et post-opératoires optimales en matière de sécurité et de qualité.
